Zeitschr.f . psychoanalytische Padagogik, Vol. V, No 5—6, 1931 г.
Мы вряд ли удивимся, узнав, что менструация (такое "подозрительное" происшествие) нередко является основой и фокусом исполненных тревоги фантазий. Мы не удивимся в особенности потому, что стали более просвещены в том, до какой степени все, связанное с сексуальностью, пронизано тревогой. Наш опыт основан как на анализе частных случаев, так и на весьма впечатляющих этнологических фактах. Тревожные фантазии возникают у обоих полов. Табу первобытных народов 1 несут на себе красноречивое доказательство глубокого страха мужчины перед женщиной, при этом страха, связанного именно с менструацией. Анализ любой женщины показывает, что с появлением менструальной крови в ней как бы просыпаются мотивы ожесточенности и соответствующие фантазии активного и пассивного характера. Хотя наше понимание этих фантазий и их значимости для самой женщины оставляет желать лучшего, тем не менее, оно позволяет сделать некоторые практически полезные заключения, которые помогают нам в терапии случаев сложных психологических и функциональных нарушений менструального цикла. Уместно отметить, что ранее очень мало внимания обращалось на то, что отклонения в состоянии женщины появляются не только во время менструации, но и в дни, ей предшествующие, хотя проявляются при этом не так заметно. Эти нарушения, в общем, известны: они представляют собой различную степень внутреннего напряжения, начиная от ощущения скуки, некоторой медлительности, возрастающего недовольства собой и кончая вслух выражаемым чувством угнетенности (типа — "с меня довольно") или жестокой депрессией. Ко всем этим чувствам часто добавляется раздражительность или тревога. Учитывая широкую распространенность этих явлений, может создаться впечатление, что все эти колебания настроения ближе к нормальным переживаниям, чем к менструальным нарушениям.
Они часто бывают у женщин, во всех прочих отношениях здоровых, и поэтому обычно не производят впечатления патологического процесса. Эти временные нарушения также редко бывают связаны с психическими расстройствами или с истерическим состоянием.
По-видимому, эти явления не связаны с развитием фантазий на тему менструальной крови. И хотя они действительно могут перерасти в менструальные нарушения, но обычно эти временные расстройства ослабевают с началом кровотечения, которому сопутствует чувство облегчения. Некоторые женщины каждый раз удивляются такой связи событий. Они объясняют себе это чувство облегчения, как правило, настаивая на том, что весь мучительный кошмар предшествующих дней был как бы ложным, проистекающим всецело от какого-то физиологического процесса. Другой довод, поддерживающий теорию о том, что вышеописанные отклонения никак не связаны с кровотечением и его интерпретацией, состоит в том, что подобные реакции часто наблюдаются даже до наступления самой первой менструации, то есть, когда с предстоящим кровотечением не могло быть даже подсознательной связи. Таким образом, менструация — это нечто большее, чем просто кровотечение, и физиологически, и психологически.
В отличие от психоаналитиков, физиологически ориентированные терапевты мало интересуются происхождением предменструального напряжения. Им хорошо известно, что главные, и, возможно, самые главные события цикла разворачиваются до начала кровотечения, поэтому они легко удовлетворяются общими словами о том, что психологически тяжелое состояние физиологически обусловлено.
Вероятно, целесообразно кратко описать происходящие процессы. Примерно в середине цикла в одном из яичников созревает яйцеклетка, окружающая ее мембрана (фолликул) лопается, и яйцеклетка продвигается через фаллопиевы трубы в матку, чтобы в нее внедриться, если произойдет оплодотворение, так как яйцеклетка остается жизнеспособной и готовой к оплодотворению около двух недель 2. Тем временем лопнувшая оболочка яйцеклетки превращается в corpus luteum. Это желтое тело функционально является эндокринной железой — оно продуцирует вещество, которое недавно было выделено в чистом виде. Его назвали "эстрогенным гормоном" из-за способности восстанавливать эстрогенный цикл даже у мышей с удаленными яичниками. Эстрогенный гормон воздействует на матку так, что слизистая оболочка, выстилающая матку изнутри, изменяется, подготавливая наступление беременности, а именно — внутренняя слизистая оболочка матки набухает кровью, как губка, а железы, расположенные в ней, наполняются секретом. Если оплодотворение не происходит, поверхностный слой слизистой оболочки отторгается, вещества, накапливавшиеся для обеспечения развития эмбриона, изгоняются, и мертвая яйцеклетка смывается последующим кровотечением. Одновременно начинается регенерация слизистой оболочки.
Функция эстрогенного гормона не исчерпывается только этим. Все другие половые органы, а также молочные железы под влиянием гормона также набухают, и увеличение объема последних, предшествующее началу цикла, достаточно заметно.
Более того, гормон вызывает реальные изменения в составе крови, регуляции кровяного давления, метаболизма и температуры.
Наблюдая выраженность этих изменений, мы говорим о великом ритме в жизни женщины, биологическое значение которого — ежемесячная подготовка к процессу прокреации.
Знание об этом биологическом процессе само по себе еще не дает нам никакой информации об особенностях психологического содержания предменструального напряжения, но оно, тем не менее, необходимо для понимания этого напряжения, потому что определенные психологические процессы идут параллельно физическим или даже обусловлены ими.
Такое утверждение, в основном, не ново. Установленным биологическим фактом является то, что вместе с описанными событиями происходит повышение сексуального либидо. Это параллельное событие можно наблюдать в явном виде у животных, и именно в этой связи гормон получил имя эстрогена 3. Мы согласны с такими хорошо известными исследователями, как, например, Хэвлок Эллис, который предполагает наличие того же самого параллельного психологического процесса повышения либидо и у человеческой особи женского пола. Таким образом, женщина неизбежно сталкивается с поставленной перед ней культурными запретами проблемой сдерживания нарастающего в ней напряжения либидо. В случаях, когда есть возможность для удовлетворения этой существеннейшей инстинктивной потребности, проблема разрешается легко. Если возможностей нет, по внутренним причинам или внешним обстоятельствам — вопрос осложняется. Эта взаимосвязь событий находит свое подтверждение и у здоровых женщин, то есть женщин, чье психосексуальное развитие протекало относительно спокойно. Их менструальные нарушения исчезали полностью в периоды полноценной любовной жизни и появлялись снова в обстановке внешней фрустрации или негативного опыта. Наблюдение над механизмом возникновения предменструального напряжения показывает, что оно появляется у женщин, которые по тем или иным причинам плохо переносят фрустрацию, реагируют на нее гневом 4, но не могут перенести свой гнев (или хотя бы часть его) вовне и, поэтому, обращают его против себя.
Более серьезные симптомы и более сложные механизмы возникновения нарушений мы обнаруживаем у женщин, неудовлетворенных вследствие эмоциональных запретов. Создается впечатление, что когда либидо такой женщины нарастает, чаша весов переполняется и теряется хрупкое равновесие, которое было ранее достигнуто, хотя и за счет утраты части витальности. Следовательно, имеют место регрессивные явления, отличающиеся у разных женщин, но, как правило, выражающиеся в тех или иных инфантильных реакциях (в качестве общего симптома).
Эти рассуждения, подкрепленные клиническим опытом, трудно опровергнуть. Однако мы должны спросить себя: не существуют ли условия, ограничивающие такую причинную связь, потому что предменструальное напряжение, особенно в легкой форме, встречается часто, но все же не так часто, как можно было бы ожидать. Мы даже не всякий раз обнаруживаем его при неврозе. Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны на материале множества неврозов связать характерную кумуляцию и превращение полового либидо с наличием или отсутствием предменструального напряжения. Это, возможно, сделает для нас более понятными некоторые аспекты индивидуальных условий возникновения рассматриваемых нарушений. Повторим наш вопрос: действительно ли возрастание либидо как таковое отвечает за напряжение этого периода? На самом деле, до сих пор мы рассматривали только эффект, связанный с одной стороной события (повышением либидо), и пренебрегали эффектом от другой, биологической, которая является ведущей. Поэтому уместно напомнить, что повышение либидо имеет своей биологической целью побуждение к зачатию, в то время как значительные органические изменения [в самих половых органах] предназначены для подготовки к беременности.
Мы должны задаться вопросом: возможно ли, что женщина подсознательно знает об этом процессе? Не проявляется ли в таких психических эквивалентах физиологическая готовность к беременности? Обратимся к нашему психоаналитическому опыту. Мои собственные наблюдения указывают на такую возможность. Пациентка Т. спонтанно рассказала, что сны, предшествующие месячным, у нее всегда были чувственными и в них преобладали красные тона, она ощущала себя как бы находящейся под грузом чего-то нечистого и грешного, а тело казалось ей как бы переполненным и тяжелым. С началом менструации она немедленно чувствовала облегчение. Она часто представляла при этом, что у нее появился ребенок. Некоторые детали из ее биографии: она была старшей из трех дочерей властной и сварливой матери. Отец пациентки относился к ней с оттенком рыцарской нежности. В совместных поездках отца и дочь часто принимали за мужа и жену. В восемнадцать лет она вышла замуж за мужчину на тридцать лет старше себя, походившего на ее отца по характеру и внешности. Несколько лет она жила счастливо, не имея с ним половых контактов. Все это время у нее была ярко выраженная нелюбовь к детям. Позднее, когда супружеская ситуация постепенно перестала ее удовлетворять, произошло изменение ее отношения к детям. Она решила пойти работать, некоторое время выбирая между карьерой воспитательницы в детском саду и акушерки. Много лет она проработала воспитательницей и всегда была любовно расположена к детям; затем профессия стала ее отталкивать. Она стала чувствовать, что эти дети — не ее, а других людей. Секс она полностью отвергала, кроме одного краткого периода времени, и в результате — вместо наступления желанной беременности у нее развился фиброматоз и она вынуждена была пойти на удаление матки. Как представляется, ее сексуальные желания заявили о себе только после того, как ее желание иметь ребенка стало невыполнимым. Я надеюсь, что этот краткий обзор все же достаточен, чтобы стало видно: в случае Т. наиболее глубоко вытесненным было желание иметь ребенка. В ее неврозе были сильно выражены проблемы материнства и инфантилизм, а структура заболевания в целом являлась лишь их отражением.
Я не буду входить в обсуждение того, что именно в ее случае подкрепляло желание иметь ребенка и что привело к столь сильному его вытеснению. Есть указания на то, что в этом случае, как и во многих других подобных, желание иметь ребенка было вытеснено тревогой или застарелым чувством вины в связи с деструктивными импульсами 6.
Такое сильное вытеснение в крайних случаях приводит к полному отвержению желания иметь собственного реального ребенка. Полностью независимо от прочих невротических проявлений, я обнаруживала предменструальное напряжение у пациенток во всех без исключения случаях, когда можно было с уверенностью предположить одновременное существование как особенно сильного желания иметь ребенка, так и настолько сильную защиту против этого желания, что для его реализации не оставалось даже отдаленной возможности. Это должно заставить нас задуматься. Можно предположить, что в то время, когда организм готовится к зачатию, вытесненное желание иметь ребенка мобилизуется вместе со своим контр-катексисом 7, приводя к нарушению психического равновесия. Сны, разоблачающие этот конфликт, с потрясающим постоянством повторяются в период, непосредственно предшествующий менструации. Требуется, конечно, более точная проверка временного совпадения снов, связанных с проблемами материнства. Например, у одной моей пациентки предменструальное напряжение возникало каждый раз. Она говорила, что очень хочет ребенка, но в то же время страшилась всех фаз реализации этого желания — от полового акта до ухода за ребенком. Точно так же предменструальное напряжение бывало у женщины, горячо желавшей ребенка, но опасавшейся умереть от родов.
Мне кажется, что состояние предменструального напряжения развивается реже в тех случаях, когда желание иметь ребенка, независимо от внутреннего конфликта, тем не менее реализуется, наступает беременность и родятся дети. Я имею в виду тех женщин, в жизни которых рождение ребенка имело решающее значение. Но и в этом случае связанный с ребенком подсознательный конфликт всегда так или иначе проявлялся: в виде тошноты, слабости родовой деятельности или последующей гиперопеки по отношению к детям.
У меня сложилось впечатление, что предменструальному напряжению особенно подвержены те женщины, у которых желание иметь ребенка по мере накопления жизненного опыта усиливается, но выполнение этого желания по каким-либо причинам становится невозможным.
Тот факт, что одно только нарастание напряжения либидо не может отвечать за предменструальное напряжение, стал очевиден для меня при наблюдении за пациенткой, чье желание материнства было достаточно сильным и одновременно осложненным многочисленными конфликтами. Она постоянно страдала от предменструальных напряжений, несмотря на то, что ее сексуальные отношения с партнером были вполне удовлетворительны. В силу обстоятельств, однако, у нее не было никакой возможности завести ребенка, хотя она очень хотела этого. Перед началом менструации ее молочные железы сильно увеличивались. Одновременно в разговорах пациентки начинала преобладать тема деторождения, при этом, как правило, под предлогом обсуждения противозачаточных средств, их эффективности и приносимого ими вреда.
Еще одно явление, которого я до сих пор не касалась, показывает, что повышение либидо, хотя в целом и вносит реальный вклад в создание предменструального напряжения, но не является его специфическим агентом. Я имею в виду облегчение, связанное с началом менструации. Так как в период менструации рост либидо продолжается, неожиданное падение эмоционального напряжения представляется непонятным именно с этой точки зрения. Начало кровотечения, однако, кладет конец фантазиям о беременности, как это было образно выражено пациенткой Т.: "Вот и появился ребенок". Индивидуальный психологический процесс при этом может быть весьма разнообразным. В одном из уже упомянутых мной случаев на передний план выступала идея жертвы. При наступлении месячных у женщины, о которой идет речь, всегда возникала мысль: "Бог принял жертву". Облегчение напряжения может быть вызвано также тем, что кровотечение служит подсознательной реализацией фантазий женщины, или, напротив, служит облегчению Супер-Эго, так как строго запрещаемые им фантазии наконец-то пришли к концу. Наиболее существенно то, что эти фантазии слабеют с началом менструации.
Подведем краткий итог. Из всего здесь изложенного вытекает гипотеза о том, что предменструальное напряжение в значительной степени непосредственно обусловливается психологическим процессом подготовки к беременности. Я настолько убеждена в этом, что считаю — при наличии предменструального напряжения всегда надо искать конфликт, связанный с желанием иметь ребенка. И я еще ни разу не ошибалась в своем предположении.
Предвидя возражения гинекологов, я хочу еще раз подчеркнуть пределы своей концепции. Речь не идет о какой-то основополагающей базовой [функциональной — М. Р.] слабости. Это условие привело бы нас к тенденциозному выводу о недостаточной подготовленности женщин к своей роли. Я же в данном случае придерживаюсь точки зрения, что этот промежуток менструального цикла является трудным только для тех женщин, у которых идея материнства связана с глубоким внутренним конфликтом.
Одновременно с этим я уверена, что материнство представляет собой для женщины куда более существенную проблему, чем полагает Фрейд. Он неоднократно заявлял, что желание иметь ребенка есть нечто "принадлежащее всецело Эго-психологии" 8, что оно является вторичным и появляется исключительно из-за разочарования в связи с отсутствием пениса 9 и, таким образом, не является первичным инстинктом.
Желание иметь ребенка действительно может получить вторичное подкрепление от желания иметь пенис, но само это желание первично и имеет глубокие биологические корни. Результаты наблюдения случаев предменструального напряжения становятся понятными только на основе этой фундаментального положения. И я считаю, что именно эти наблюдения позволяют доказать, что желание иметь ребенка соответствует всем условиям, которые сам Фрейд постулировал как необходимые для "влечения". Влечение к материнству, таким образом, иллюстрирует "психическую репрезентацию непрерывно текущих внутрисоматических стимулов" 10 [т. е.— является психическим эквивалентом протекающих в организме физиологических процессов — М. Р.].
1 Я не буду разбирать причины табу, окружающих менструацию; я сошлюсь только на глубокие и информативные статьи С. Дали "Индусская мифология и комплекс кастрации", 1927, и "Комплекс менструации", 1928, Interbationa! Psychoanalyticher Verlag. См. также письмо С. Д. Дали в Zeitchr. f. psychoanalytiche Padagogik, Vol. 5, No 5—6.
2 По современным данным, продолжительность жизни зрелой яйцеклетки составляет около 24 часов. На этом основан метод физиологической контрацепции [М. Р.].
3 Estrus — течка, период гормонального цикла у самок, во время которого возможно зачатие [М. Р.].
4 Форма, которую принимает такая реакция, не имеет отношения к прояснению общей картины протекающих процессов.
5 Вытеснение — один из механизмов психологической защиты, когда неприемлемые для личности (для Я) желания или стремления "переносятся" из сознания в бессознательное и удерживаются там, тем не менее продолжая оказывать влияние на мотивы поведения человека [М. Р.].
6 По-видимому, автор имеет ввиду комплекс вины, связанный с Эдиповой ситуацией, что подтверждается данными об истории жизни пациентки и ее оценками отношений с матерью и отцом [М. Р.].
7 Катексис (cathexes) — перенос либидо на внешний объект, в данном случае имеется в виду — на ребенка [М. Р.].
8 3. Фрейд. "О трансформации инстинктов с особой ссылкой на анальный эротизм" (1916).
9 3. Фрейд. "Некоторые психологические последствия анатомических различий между полами" (1925).
10 3. Фрейд. "Три статьи по теории сексуальности".