пн | вт | ср | чт | пт | сб | вс |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | ||||||
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
30 | 31 |
Глава 3 Частота сессий
Автор: procyon, дата: сб, 04/08/2007 - 11:33
После первичного интервью аналитик должен принять три решения: во-первых, подходит ли пациент, для аналитической работы, во-вторых, не лучше ли рекомендовать ему другой вид терапии, в-третьих, не направить ли пациента к своему коллеге из-за возникших проблем с переносом и контрпереносом. Сегодня признано, что не все пациенты, страдающие от психических нарушений, подходят для прохождения анализа. Это ограничение относится, например, к тяжелым хроническим неврозам навязчивых состояний, большинству психозов и форм патологической зависимости (алкоголизм, наркомания и проч.), некоторым перверзивным и дегенеративным изменениям и т.п. В перечисленных случаях, для которых аналитическое лечение не рекомендуется, тем не менее, возможно добиться некоторого улучшения и уменьшения остроты симптомов с помощью других психотерапевтических средств, таких, как аутогенная тренировка, гипноз, а также методов поведенческой, диалогической или гештальт-терапии.
Целью этой книги не является описание точек зрения на показания к анализу и его возможностей. Но мне хотелось бы отметить те проблемы, которые возникают из-за специфической констелляции переноса-контрпереноса в аналитическом лечении. Учитывая современный уровень знаний, я считаю, что бесполезно заниматься объективной классификацией тех пациентов, которые подходят или не подходят для аналитической терапии, поскольку успех или неудача терапии всегда сильно зависят от отношений переноса и контрпереноса. В случае благоприятной конфигурации переноса и контрпереноса, можно весьма успешно лечить такие случаи, которые другими терапевтами рассматривались бы, как безнадежные, или тех людей, которые из-за их болезней, вроде шизофрении со многими психотическими эпизодами, считались бы неподходящими для анализа. Конечно, как и всегда, обратное утверждение также является верным, и неудачная констелляция переноса-контрпереноса может заметно повлиять на затягивание лечения сравнительно незначительных невротических нарушений и быть причиной скудных результатов. Как бы нелегко было это принять с рациональных позиций современной науки, качество и полезность констелляции переноса-контрпереноса для аналитического лечения зависят вовсе не от фактов и объективных, рациональных критериев, а скорее, от интуиции и чувствительности аналитика,, так как. только эти две способности дают ему возможность ухватить и точно оценить констелляцию переноса-контрпереноса, учитывая, конечно, всю остальную информацию, собранную на первичном опросе. Я проиллюстрирую эту мысль примером, который я уже ранее приводил в другой работе (Dieckmann 1962). Это был случай довольно необразованного пациента, работавшего почтальоном и страдавшего от гастрита психогенного происхождения, навязчивых мыслей, нарушений сна, ощущения удушья и усиливающейся потери энергии. Прежде чем прийти ко мне на лечение, он провел шесть недель психотерапии в стационаре и был выписан со следующим заключением:
Общий терапевтический осмотр не выявил никаких серьезных патологических нарушений. Клиническая картина физического состояния создает впечатление вегето-сосудистой дистонии. Психиатрическая оценка указывает на наличие характерной для его конституции психопатологии с тяжелым нарушением эмоционального развития экзогенного происхождения. Сильное подавление наблюдается в отношении почти всех влечений, но основные трудности пациент имеет в связи с темами обладания и собственничества. Его проблемы можно отнести к болезненным нарушениям поведения, но он практически не осознает их. Поэтому первые шаги по коррекции этих поведенческих нарушений были очень трудными. Пациент не произвел впечатление готовности к анализу. (Dieckmann-1962, р. 274)
Тем не менее, когда пациент, уже пройдя несколько госпитализаций услышал об анализе от других пациентов в клинике, он разыскал меня.
На первичной беседе между нами развилась позитивно окрашенная констелляция переноса-контрпереноса. Поскольку он очень страдал, я решил взять его в терапию, хотя и сомневался в успехе по соображениям его психической конституции. К моему удивлению, лечение продвигалось весьма успешно, пациент очень быстро получил доступ к своему бессознательному. Он сумел избежать защитных рационализации и задействовал проспективные возможности, предложенные бессознательным как раз благодаря своей типологии, которую я не буду обсуждать здесь детально. Он излечился от всех симптомов после сорока двух часов анализа и добился важных изменений в поведении и образе жизни. У меня была возможность наблюдать этого пациента в течение девятнадцати лет после окончания лечения, и весь этот период не было повторения невротических симптомов.
Я думаю, что этот случай служит довольно ясным примером того, что необходимые изменения могут быть получены в результате подходящей конфигурации переноса, даже тогда, когда в начале пациент кажется безнадежным. Приведенный пример так же показывает, насколько спорной является попытка построения так называемого объективного прогноза в аналитическом лечении.
После того, как аналитик принимает решение взять пациента на анализ, и пациент, подумав, соглашается, возникает вопрос, как часто надо с ним встречаться. Но прежде, чем я рассмотрю этот вопрос детально, нужно кратко обсудить, сколько времени необходимо для соответствующих размышлений аналитика.
Получив впечатление друг о друге на первичной беседе, аналитик и пациент должны снова подумать, хотят ли они работать вместе. По меньшей мере, одна ночь должна разделять первичную беседу и согласие начать терапию. Это условие особенно важно для аналитика, потому что иногда могут появиться предупреждающие сны, привлекающие внимание к тем вещам, которые в начале ускользнули от осознания. Хорошее старое правило относительно принятия решений: утро вечера мудренее — остается верным и в отношении начала терапии, поскольку, как нам уже известно, согласившись его лечить, аналитик должен работать с ним долгие годы, и успех сотрудничества зависит от внутренней способности, аналитика принять пациента. Пациенту так же следует дать понять, что он может взять некоторое время на обдумывание, выбрать ли этого аналитика или обратиться к другому.
Проблема частоты сессий, необходимых для проведения анализа привела к противоречиям между аналитической психологией Юнга и фрейдистским психоанализом. В 1935 Юнг в своем эссе «Принципы практической психотерапии» писал:
«Все методы лечения, включая аналитический, требуют, чтобы с пациентом встречались, как можно чаще. Я довольствуюсь максимум четырьмя консультациями в неделю. В начале синтетической фазы в лечении лучше проводить встречи реже. Обычно я снижаю их частоту до одной или двух в неделю, так как пациент-должен учиться полагаться на свои собственные силы.» (С. W. 16, par. 26)
Установка Юнга на то, чтобы как можно быстрее подвести пациента к синтетическому анализу и к сотрудничеству в проработке эмоциональных проблем, выраженная в том числе и в отношении частоты аналитических сессий, сильно отличается от требований классического психоанализа, в котором четыре или пять встреч в неделю необходимы на протяжении всего анализа для проработки пациентом невроза переноса. Сотрудничество пациента, т.е. его самоанализ в промежутках между аналитическими сессиями, безусловно, является центральной проблемой любого аналитического лечения. В отличие от других обычных форм медицинского лечения, в которых пациент остается в значительной степени пассивным и просто следует предписаниям по приему необходимых лекарств или проходит госпитализацию после описания своих жалоб и осмотра терапевтом, аналитическая терапия требует значительного сотрудничества со стороны пациента. Любая аналитическая терапия зависит от такого сотрудничества. Не только на сессиях, но и в период между ними необходимо вести пациента к тому, чтобы он справлялся сам, независимо от того, насколько беспомощным и зависимым он был в начале. С другой стороны, самоанализ сам по себе, в чистом виде, невозможен и ведет к нежелательным результатам, о чём детально писала Карен Хорни (1942). Поэтому искусство аналитической терапии, особенно юнгианской, зависит от нахождения правильного момента, когда пациент достигает достаточной эго-стабильности для продуктивного продолжения независимой работы между сессиями, когда возможно будет снизить частоту сессий.
Более того, не следует игнорировать конкретные проблемы, возникающие в повседневной жизни пациента. Как правило, аналитическая терапия проводится так, чтобы не прерывать или не сокращать работу пациента. Поэтому если пациенту трудно освободиться от сильной загруженности на работе и выделить «свободное время» для анализа, то может возникнуть ситуация, когда суровое и перфекционистское требование частых сессий только усилит стресс от напряженной работы и поставит под угрозу успех анализа. К тому же, многие пациенты живут далеко от аналитика и вынуждены проделывать долгий путь, приезжая на сессии. Конечно, эта ситуация не изменится в ближайшее время, несмотря на увеличение количества аналитиков, поскольку число практикующих аналитиков будет всегда соответствовать нуждам пациентов и определяться их количеством и общим процентом психических нарушений, для которых необходимо аналитическое лечение. Дальность расстояния вносит свой вклад, и во многих случаях неизбежно влечет за собой уменьшение частоты сессий, что вообще-то нежелательно, особенно в начале лечения.
По моему опыту, в тех ситуациях, когда анализ проводился в силу обстоятельств с частотой две сессии в неделю или иногда даже только два часа по выходным, результаты были, без сомнения, хуже, чем при трех-четырех встречах в неделю. Те пациенты, которые решились уделить много времени анализу, обычно гораздо более мотивированы и, следовательно, работают над самоанализом между сессиями более интенсивно. Более того, очень часто можно обнаружить, что они развили необходимую степень автономии, поскольку, занимаясь между сессиями, они уже не относятся к помощи аналитика, как к единственному выходу. Но Юнг правильно отметил проблему долгого анализа с частыми сессиями, поскольку такой анализ может сам по себе усиливать зависимость пациента и препятствовать восстановлению автономии пациента.
Собственная ситуация аналитика является третьим ограничивающим фактором, связанным с реальными обстоятельствами. Ни один аналитик не может гарантировать (разве что только страдающий заметным неврозом навязчивости), что он будет регулярно долгое время вести пациентов строго четыре или пять раз в неделю, за исключением предварительно оговоренных отпусков. Аналитики бывают перегружены работой и попадают в цейтнот из-за разной профессиональной деятельности. У них возникают разные личные проблемы, из-за которых они переносят встречи, и они также иногда болеют. Идея Кагена о так называемой «терапии отсутствием» возникла в результате подобного рода критических обстоятельств у терапевта (Cagen 1976). Она заключается во введении перерыва на самоанализ после периода интенсивной аналитической терапии, когда никакие сессии не назначаются. Каген практиковал «терапию отсутствием» с перерывами на месяц и сообщал очень обнадеживающие результаты.
Принимая все эти соображения во внимание, я, тем не менее, должен признаться, что предпочитаю анализ с, по меньшей мере, тремя, а лучше четырьмя сессиями в неделю и придерживаюсь этой частоты строго всю первую фазу терапии. Только после достижения пациентом относительной эго-стабильности, я снижаю количество сессий до двух в неделю. В исключительных случаях я допускаю одну сессию в неделю, так как непрерывность аналитического процесса нарушается даже у тех людей, кто привык самостоятельно работать над своими проблемами. Кроме того, за неделю в жизни пациента происходит слишком много внешних событий, и их обсуждение отнимает время, так что качественная работа с бессознательными процессами не может быть гарантирована.
В своей хорошо известной работе о ритуале Эрих Нойманн (1953а, 1976) отмечает огромную важность ритуальности и цикличности тех ситуаций, когда эго сталкивается с бессознательными содержаниями, имеющими хотя бы частично нуминозный характер. У первобытных народов на самых начальных стадиях развития культуры ритуалы обеспечивали необходимую защиту для переживания инициируемым первичного опыта, либидная сила и заряд которого очень часто превышали силу его эго-комплекса. Впоследствии такого типа ритуалы тщательно соблюдались не только в религиозных церемониях и празднествах, но, как пишет Нойманн, ссылаясь на наблюдения Юнга в Африке, в обычных разговорах и даже в деловых переговорах. Как часто описывается, нарушение ритуальных порядков и правил жестоко карается и иногда стоит нарушителю жизни. Эту строгость можно понять, так как внутренние аффективные и эмоциональные энергии, мобилизующиеся в человеке, переживающем первичный опыт, могут представлять опасность для окружающих, если им не придать форму посредством ритуала, позволяющего индивидууму пройти через этот опыт и не быть захлестнутым аффектами, не впасть в безумное неистовство. В тех стабильных культурных системах, которые мы интроецируем очень рано в своей жизни, мы редко переживаем припадки бешенства или безумия. Но даже для нас мобилизация бессознательных комплексов в отсутствие аналитического сосуда (vas hermeticum) ведет к состоянию смятения, к аффективному и эмоциональному разрушению Umwelt, а часто к непоправимому ущербу здоровью индивидуума. Именно по этим причинам необходимость защитных мер включает в добавление к договоренности о частоте сессий рекомендации пациенту не принимать кардинальных, жизненно важных решений в процессе анализа без предварительного обсуждения их с терапевтом. (В соответствующей главе об основных правилах я буду обсуждать эти необходимые защитные меры детально.)
Соблюдение договоренностей по поводу распорядка сессий также является частью необходимого ритуала, смысл которого в защите пациента и аналитика от опасности затопления бессознательным материалом. Я считаю очень важным рассматривать проблему частоты сессий не только в контексте зависимости или автономии пациента, но с учетом ее архетипической стороны. Только когда поняты лежащие в основе архетипические процессы и вы на практике познали те сильные энергии, с которыми приходится иметь дело при активации бессознательного архетипического ядра комплекса, только тогда можно убедиться, насколько важно при некоторых обстоятельствах собраться с силами и твердо придерживаться этого защищающего ритма. Проиллюстрирую эту мысль одним неудачным случаем.
Ближе к концу первой трети своего анализа пациентка, пытавшаяся несколько раз до лечения покончить с собой, попала в такую ситуацию, которая была типичной для нее в смысле провоцирования на суицид. Поскольку ее состояние уже несколько стабилизировалось, она не захотела сразу просить о встрече со мной, как часто бывало раньше, и решила ждать следующей по расписанию сессии. Однако, на сессии она декомпенсировалась, ведя себя так, что я почувствовал нечто зловещее и решил, что нужно поработать с ней подольше. Я продлил сессию, отменив следующих двух пациентов. В результате я пробеседовал с ней больше трех часов и несколько преуспел в том, чтобы ее успокоить, так что мог отпустить ее домой. Тем не менее, в ту ночь она совершила довольно серьезную попытку самоубийства, повлекшую за собой четыре недели госпитализации.
И хотя ее анализ продвигался исключительно хорошо после этого инцидента, тот случай оставил яркий след в моей памяти. Я много размышлял над ним и обсуждал его с коллегами. Сегодня я считаю, что надо было завершить сессию в установленное время и не изменять ритуал. Я так же должен упомянуть, что назначил ей дополнительную сессию на следующий день. Я думаю, что мною двигала моя собственная тревога. Я приписывал ее состоянию слишком слабую стабильность, интенсифицируя тем самым ее собственное чувство вины, всегда играющее большую роль в депрессивных состояниях. Этому чувству вины способствовало и то, что я отменил других пациентов ради нее и выделил ей слишком много своего времени, хотя и по ее настоятельной просьбе. Конечно, нельзя предугадать, было ли возможным предотвратить ее попытку суицида. Но могу сказать, что по мере накопления опыта я стал относиться к соблюдению временных рамок в анализе более строго, чем раньше, когда, следуя принципу гибкости, я позволял себе переназначать встречи, вводить добавочные сессии или отменять их, если в них отпала необходимость.
Конечно, необходимо, как отмечала Хаббек (1974), быть достаточно гибким в отношении времени сессий на тех фазах анализа, когда пациент регрессирует на до-вербальные стадии развития, и остается не так много возможностей для сознательной регуляции ситуации. В эти периоды пациент оказывается в психическом состоянии, подобном, по крайней мере в отношении чувства времени, состоянию младенца, еще не способного долго ждать и нуждающегося в немедленной позитивной реакции своей матери на его меняющиеся импульсы и желания. Если придерживаясь теоретической идеи автономии, терапевт полагается на то, что пациент сам справится с сильным напряжением, и начинает настаивать на своих требованиях, ситуация может повернуться так, что всплывет негативная сторона материнского архетипа — обычно достаточно выраженная у этих пациентов — и будет еще сильнее фиксирована жесткими аналитическими правилами. Тем не менее, я совершенно убежден, что три или четыре аналитические сессии в неделю достаточны для проработки этих проблем, и дополнительные сессии нужны только в исключительных случаях. Я думаю, что большая опасность здесь заключается в затоплении энергиями этого до-вербального аспекта архетипа ребенка, что может привести к замедлению (если вообще не к блокированию) развития толерантности к фрустрациям, и к навязыванию жестких требований, часто неприятных для обоих. Проплыть между Сциллой и Харибдой этих полярностей и достичь другого берега — самое трудное в аналитической ситуации. Более того, в попытках сделать это абсолютно необходимо ясно помнить об агрессии, которую такого рода трудные пациенты могут вызвать в аналитике. Здесь полезно снова обратиться к настойчивому требованию Юнгом диалектического взаимодействия в терапии (C.W. 16). Оно заставляет терапевта признать, что любое сложное лечение такого рода индивидуумов является диалектическим процессом, в который терапевт также сильно личностно вовлечен, как и пациент.
Мы должны обсудить, в какой момент времени можно пойти на снижение частоты сессий, когда начинается более синтетический или реконструктивный аспект в аналитическом процессе. Выше я писал, что для этого необходимо достижение определенной стабильности структуры эго. Следует более точно разработать концепцию стабильности эго, о которой пока есть лишь смутное представление, потому что, по моему мнению, важен сам момент стабилизации эго-комплекса, показывающий возможность начала синтетической фазы анализа. Надо заметить, что различение более регрессивной аналитической фазы и более синтетической фазы в терапии носит слишком теоретический характер. На практике переход не бывает резким, так как с самого начала анализа синтетические тенденции возникают из бессознательного параллельно с регрессивными элементами и продолжают существовать в сознании и эго-комплексе в таком же смешанном виде. Второй момент, который здесь нужно отметить, — не существует чисто синтетической фазы в терапии, когда больше нет регрессивных аналитических процессов. Напротив, они обязательно должны присутствовать, так как создают предпосылки для возникновения синтетических процессов. Если вообще придерживаться этого разделения, то практический опыт показывает, что после регрессивной фазы сильной зависимости, большинство пациентов достигают некоторой степени автономии. В зависимости от клинической картины момент времени, когда этот переход становится заметным, может сильно варьироваться. Лишь после стабилизации эго возникает возможность делать больший акцент на самоанализе.
Первоочередной вопрос, возникающий в этой связи, существует ли вообще особый момент времени, когда можно утверждать, что пациент достиг достаточной стабильности эго-комплекса, чтобы появилась возможность снизить частоту сессий. В 1921 году Юнг дал определение эго как комплекса представлений, формирующих центр поля сознания, которое воспринимает себя, как имеющее непрерывность и идентичность. Как писал Юнг:
Эго-комплекс является как содержанием, так и условием сознания ...так как психический элемент сознателен только в той степени, в какой он связан с эго-комплексом. Но поскольку эго только центр поля сознания, оно не идентично со всей психикой, будучи просто одним комплексом из многих. (C.W. 6, par. 706)
(В скобках я хочу напомнить, что Юнг использовал эту концепцию эго-комплекса еще в 1907 году в работе «О психологии шизофрении», С. W. 3.) Цитированное выше определение, данное в « Психологических типах» не учитывает бессознательные и предсознательные компоненты эго-комплекса, а также, например, эго сна и эго-автоматизмы. Кроме того, это определение не позволяет четко отличать эго-комплекс от тех содержаний сознания, которые не являются частью эго. Позже Юнг сформулировал исправленное и более детальное определение эго-комплекса, утверждающее, что эго-комплексом следует считать тот фактор, в котором должны быть представлены все содержания, поступающие в сознание (С. W. 9ii). Уже к 1955 году Юнг включил в это определение эго-комплекса бессознательные и предсознательные компоненты (Mysterium Coniunctionis, C.W. 14). Определение, данное в его книге «Айон» (С. W. 9ii), согласно которому все содержания, которым предстоит стать осознанными, должны быть соотнесены с эго-ком-плексом, чтобы вступить в сознание, так же имплицитно включало эго-функции, поскольку они отвечают за отведение психических содержаний от эго-комплекса или инкорпорирование их посредством процессов восприятия, памяти, языка и защитных механизмов, а так же за контролирующие и организующие функции сознания. Хартман и др. (1946) ранее уже предлагали подобное определение эго через его функции, и Форд-хам (1969) принял его, насчитав восемь различных эго-функций.
Восьмая и последняя эго-функция, из перечисленных Фордхамом (1969), — способность отменять свои контролирующие и организующие функции — с моей точки зрения наиболее важна для оценки вступления анализа в синтетическую фазу. Юнг много внимания уделил этой способности, как играющей особую роль в индивидуации. Сознательное эго должно научиться уступать и подчиняться силе, идущей от Самости и представленной архетипическими образами. В своей работе (Dieckmann 1965) я исследовал, как интегративные процессы в эго-комплексе действуют в сновидениях, и продемонстрировал ваисность снижения порога сознания или большей его проницаемости для протекания интегративных процессов. При здоровом функционировании эго-комплекса у человека есть способность временно отказываться от контроля за границей между сознанием и бессознательным и принимать бессознательные содержания, ослабляя жестко структурированную организацию эго ради открытия сознания новым возможностям и другим формам восприятия и поведения. Это необходимое условие для автономного и конструктивного сотрудничества пациента в аналитическом процессе. Здесь, конечно, ударение делается на слове «временно», так как стабильное эго всегда может снова взять на себя контролирующие и организующие функции. Когда же этого не происходит, мы наблюдаем хорошо известный феномен инфляционного затопления, простую смену позиции или некритическое принятие и инкорпорацию бессознательного материала. В моей практической работе создание достаточно здорового уровня, на котором действует эта способность эго-комплекса, всегда являлось решающим индикатором снижения частоты сессий для усиления и закрепления автономии пациента. Существует ряд знаков, которые показывают, когда достигается это условие. Упомяну только несколько.
В аналитической психологии распространено поощрять пациентов записывать свои сны и вести что-то вроде дневника снов. Я обычно предлагаю это своим пациентам с самого начала анализа. В другой работе я уже обсуждал детально, в каких случаях эта процедура будет значимой и ценной для анализа (Dieckmann 1978а). Конечно, я не делаю такого предложения пациентам с сильными нарушениями, которые еще не способны предпринять самостоятельную работу со своим бессознательным, а так же в тех случаях, когда такой совет помешал бы или блокировал бы появление снов. Как правило, подходящим пациентам я советую в начале анализа попробовать записывать свои сны на манер «домашнего задания» длительный период времени. Поскольку они еще не установили наполненные для них смыслом и приносящие плоды отношения со своим бессознательным, они воспринимают записывание снов как обременительный долг. Поэтому часто возникает фаза сопротивления, когда, выражая протест, или в результате стремления к автономии, пациенты записывают свои сны нерегулярно или не делают этого вообще. Только после того, как этот период будет пройден, у пациента возникнет живой интерес к содержанию своего бессознательного и к нему придет понимание, что это занятие является личностно значимым и ценным. Только тогда появится возможность подлинной автономии эго-комплекса, и с помощью упомянутых эго-функций пациент будет способен снизить порог сознания и снова установить границы между сознанием и бессознательным. Аналогичные закономерности действуют и в отношении других форм работы пациентов с фантазиями. Существует момент, когда пациент начинает более активно вовлекаться в ранее пассивно воспринимаемые образы фантазий и работать сними на манер активного воображения. Те же условия нужны для обретения способности амплифицировать символы своих снов и прослеживать процессы их развития в сериях сновидении, а так же многих других навыков.
Говоря в самых общих чертах, понижение частоты сессий и переход к более синтетической и реконструктивной форме аналитического лечения можно предпринять тогда, когда пациент научился самостоятельно работать с бессознательными содержаниями и больше не сдается беспомощно перед ними или не подавляет их в защитных целях, как бывает в начале анализа.
В этой связи надо упомянуть проблемы так называемого «испытательного» или пробного анализа, который некоторые коллеги рекомендуют в спорных случаях. Термин «пробный анализ» относится к практике, когда пациент и аналитик заключают контракт на определенное число аналитических сессий (обычно двадцать или тридцать) в начале лечения, чтобы решить, возможна ли продуктивная аналитическая терапия и возникнет ли за этот период времени адекватная констелляция переноса-контрпереноса, так что можно будет продолжить анализ. Этот период, как считается, нужен так же для прояснения клинической картины. В целом я не придерживаюсь этого подхода, и в тех случаях, где я пробовал нечто подобное, у меня всякий раз был плохой результат. С самого начала пациент поставлен в трудное положение и реагирует, либо, мобилизуя систему защит и отрицая бессознательное, что часто трудно преодолеть, либо избыточной продукцией, которая точно так же вредна и бесполезна, как и предыдущая реакция.
Более того, есть что-то в корне нечестное в таком предложении. Когда я работаю аналитически двадцать или тридцать часов с пациентом и вступаю в аналитическую фазу процесса, то из-за констелляции переноса-контрпереноса я не могу резко бросить пациента и сказать после двадцати-тридцати сессий, что нет смысла продолжать терапию и мы должны остановиться. Право решать, надо ли продолжать лечение после «пробного» анализа, должно целиком принадлежать пациенту. Он вправе в любое время прекратить анализ. В сомнительных случаях, когда нет уверенности, что анализ показан данному пациенту, лучше продлить первичное интервью еще на несколько часов, пока не прояснится, можно ли взять его на анализ. Поэтому не следует строго ограничивать время проведения первичного интервью одной или двумя сессиями.
Мне нравится использовать метафору из другой области медицины, что психоанализ — это не операция на брюшной полости, для которой нужно в начале сделать биопсию, чтобы решить, можно ли оперировать. Это не исключает возможности, что в интересах пациента анализ может быть прерван аналитиком, когда обоим видно, что анализ больше нельзя продолжать. Но и в такой ситуации нет нужды в «пробном» анализе.
Целью этой книги не является описание точек зрения на показания к анализу и его возможностей. Но мне хотелось бы отметить те проблемы, которые возникают из-за специфической констелляции переноса-контрпереноса в аналитическом лечении. Учитывая современный уровень знаний, я считаю, что бесполезно заниматься объективной классификацией тех пациентов, которые подходят или не подходят для аналитической терапии, поскольку успех или неудача терапии всегда сильно зависят от отношений переноса и контрпереноса. В случае благоприятной конфигурации переноса и контрпереноса, можно весьма успешно лечить такие случаи, которые другими терапевтами рассматривались бы, как безнадежные, или тех людей, которые из-за их болезней, вроде шизофрении со многими психотическими эпизодами, считались бы неподходящими для анализа. Конечно, как и всегда, обратное утверждение также является верным, и неудачная констелляция переноса-контрпереноса может заметно повлиять на затягивание лечения сравнительно незначительных невротических нарушений и быть причиной скудных результатов. Как бы нелегко было это принять с рациональных позиций современной науки, качество и полезность констелляции переноса-контрпереноса для аналитического лечения зависят вовсе не от фактов и объективных, рациональных критериев, а скорее, от интуиции и чувствительности аналитика,, так как. только эти две способности дают ему возможность ухватить и точно оценить констелляцию переноса-контрпереноса, учитывая, конечно, всю остальную информацию, собранную на первичном опросе. Я проиллюстрирую эту мысль примером, который я уже ранее приводил в другой работе (Dieckmann 1962). Это был случай довольно необразованного пациента, работавшего почтальоном и страдавшего от гастрита психогенного происхождения, навязчивых мыслей, нарушений сна, ощущения удушья и усиливающейся потери энергии. Прежде чем прийти ко мне на лечение, он провел шесть недель психотерапии в стационаре и был выписан со следующим заключением:
Общий терапевтический осмотр не выявил никаких серьезных патологических нарушений. Клиническая картина физического состояния создает впечатление вегето-сосудистой дистонии. Психиатрическая оценка указывает на наличие характерной для его конституции психопатологии с тяжелым нарушением эмоционального развития экзогенного происхождения. Сильное подавление наблюдается в отношении почти всех влечений, но основные трудности пациент имеет в связи с темами обладания и собственничества. Его проблемы можно отнести к болезненным нарушениям поведения, но он практически не осознает их. Поэтому первые шаги по коррекции этих поведенческих нарушений были очень трудными. Пациент не произвел впечатление готовности к анализу. (Dieckmann-1962, р. 274)
Тем не менее, когда пациент, уже пройдя несколько госпитализаций услышал об анализе от других пациентов в клинике, он разыскал меня.
На первичной беседе между нами развилась позитивно окрашенная констелляция переноса-контрпереноса. Поскольку он очень страдал, я решил взять его в терапию, хотя и сомневался в успехе по соображениям его психической конституции. К моему удивлению, лечение продвигалось весьма успешно, пациент очень быстро получил доступ к своему бессознательному. Он сумел избежать защитных рационализации и задействовал проспективные возможности, предложенные бессознательным как раз благодаря своей типологии, которую я не буду обсуждать здесь детально. Он излечился от всех симптомов после сорока двух часов анализа и добился важных изменений в поведении и образе жизни. У меня была возможность наблюдать этого пациента в течение девятнадцати лет после окончания лечения, и весь этот период не было повторения невротических симптомов.
Я думаю, что этот случай служит довольно ясным примером того, что необходимые изменения могут быть получены в результате подходящей конфигурации переноса, даже тогда, когда в начале пациент кажется безнадежным. Приведенный пример так же показывает, насколько спорной является попытка построения так называемого объективного прогноза в аналитическом лечении.
После того, как аналитик принимает решение взять пациента на анализ, и пациент, подумав, соглашается, возникает вопрос, как часто надо с ним встречаться. Но прежде, чем я рассмотрю этот вопрос детально, нужно кратко обсудить, сколько времени необходимо для соответствующих размышлений аналитика.
Получив впечатление друг о друге на первичной беседе, аналитик и пациент должны снова подумать, хотят ли они работать вместе. По меньшей мере, одна ночь должна разделять первичную беседу и согласие начать терапию. Это условие особенно важно для аналитика, потому что иногда могут появиться предупреждающие сны, привлекающие внимание к тем вещам, которые в начале ускользнули от осознания. Хорошее старое правило относительно принятия решений: утро вечера мудренее — остается верным и в отношении начала терапии, поскольку, как нам уже известно, согласившись его лечить, аналитик должен работать с ним долгие годы, и успех сотрудничества зависит от внутренней способности, аналитика принять пациента. Пациенту так же следует дать понять, что он может взять некоторое время на обдумывание, выбрать ли этого аналитика или обратиться к другому.
Проблема частоты сессий, необходимых для проведения анализа привела к противоречиям между аналитической психологией Юнга и фрейдистским психоанализом. В 1935 Юнг в своем эссе «Принципы практической психотерапии» писал:
«Все методы лечения, включая аналитический, требуют, чтобы с пациентом встречались, как можно чаще. Я довольствуюсь максимум четырьмя консультациями в неделю. В начале синтетической фазы в лечении лучше проводить встречи реже. Обычно я снижаю их частоту до одной или двух в неделю, так как пациент-должен учиться полагаться на свои собственные силы.» (С. W. 16, par. 26)
Установка Юнга на то, чтобы как можно быстрее подвести пациента к синтетическому анализу и к сотрудничеству в проработке эмоциональных проблем, выраженная в том числе и в отношении частоты аналитических сессий, сильно отличается от требований классического психоанализа, в котором четыре или пять встреч в неделю необходимы на протяжении всего анализа для проработки пациентом невроза переноса. Сотрудничество пациента, т.е. его самоанализ в промежутках между аналитическими сессиями, безусловно, является центральной проблемой любого аналитического лечения. В отличие от других обычных форм медицинского лечения, в которых пациент остается в значительной степени пассивным и просто следует предписаниям по приему необходимых лекарств или проходит госпитализацию после описания своих жалоб и осмотра терапевтом, аналитическая терапия требует значительного сотрудничества со стороны пациента. Любая аналитическая терапия зависит от такого сотрудничества. Не только на сессиях, но и в период между ними необходимо вести пациента к тому, чтобы он справлялся сам, независимо от того, насколько беспомощным и зависимым он был в начале. С другой стороны, самоанализ сам по себе, в чистом виде, невозможен и ведет к нежелательным результатам, о чём детально писала Карен Хорни (1942). Поэтому искусство аналитической терапии, особенно юнгианской, зависит от нахождения правильного момента, когда пациент достигает достаточной эго-стабильности для продуктивного продолжения независимой работы между сессиями, когда возможно будет снизить частоту сессий.
Более того, не следует игнорировать конкретные проблемы, возникающие в повседневной жизни пациента. Как правило, аналитическая терапия проводится так, чтобы не прерывать или не сокращать работу пациента. Поэтому если пациенту трудно освободиться от сильной загруженности на работе и выделить «свободное время» для анализа, то может возникнуть ситуация, когда суровое и перфекционистское требование частых сессий только усилит стресс от напряженной работы и поставит под угрозу успех анализа. К тому же, многие пациенты живут далеко от аналитика и вынуждены проделывать долгий путь, приезжая на сессии. Конечно, эта ситуация не изменится в ближайшее время, несмотря на увеличение количества аналитиков, поскольку число практикующих аналитиков будет всегда соответствовать нуждам пациентов и определяться их количеством и общим процентом психических нарушений, для которых необходимо аналитическое лечение. Дальность расстояния вносит свой вклад, и во многих случаях неизбежно влечет за собой уменьшение частоты сессий, что вообще-то нежелательно, особенно в начале лечения.
По моему опыту, в тех ситуациях, когда анализ проводился в силу обстоятельств с частотой две сессии в неделю или иногда даже только два часа по выходным, результаты были, без сомнения, хуже, чем при трех-четырех встречах в неделю. Те пациенты, которые решились уделить много времени анализу, обычно гораздо более мотивированы и, следовательно, работают над самоанализом между сессиями более интенсивно. Более того, очень часто можно обнаружить, что они развили необходимую степень автономии, поскольку, занимаясь между сессиями, они уже не относятся к помощи аналитика, как к единственному выходу. Но Юнг правильно отметил проблему долгого анализа с частыми сессиями, поскольку такой анализ может сам по себе усиливать зависимость пациента и препятствовать восстановлению автономии пациента.
Собственная ситуация аналитика является третьим ограничивающим фактором, связанным с реальными обстоятельствами. Ни один аналитик не может гарантировать (разве что только страдающий заметным неврозом навязчивости), что он будет регулярно долгое время вести пациентов строго четыре или пять раз в неделю, за исключением предварительно оговоренных отпусков. Аналитики бывают перегружены работой и попадают в цейтнот из-за разной профессиональной деятельности. У них возникают разные личные проблемы, из-за которых они переносят встречи, и они также иногда болеют. Идея Кагена о так называемой «терапии отсутствием» возникла в результате подобного рода критических обстоятельств у терапевта (Cagen 1976). Она заключается во введении перерыва на самоанализ после периода интенсивной аналитической терапии, когда никакие сессии не назначаются. Каген практиковал «терапию отсутствием» с перерывами на месяц и сообщал очень обнадеживающие результаты.
Принимая все эти соображения во внимание, я, тем не менее, должен признаться, что предпочитаю анализ с, по меньшей мере, тремя, а лучше четырьмя сессиями в неделю и придерживаюсь этой частоты строго всю первую фазу терапии. Только после достижения пациентом относительной эго-стабильности, я снижаю количество сессий до двух в неделю. В исключительных случаях я допускаю одну сессию в неделю, так как непрерывность аналитического процесса нарушается даже у тех людей, кто привык самостоятельно работать над своими проблемами. Кроме того, за неделю в жизни пациента происходит слишком много внешних событий, и их обсуждение отнимает время, так что качественная работа с бессознательными процессами не может быть гарантирована.
В своей хорошо известной работе о ритуале Эрих Нойманн (1953а, 1976) отмечает огромную важность ритуальности и цикличности тех ситуаций, когда эго сталкивается с бессознательными содержаниями, имеющими хотя бы частично нуминозный характер. У первобытных народов на самых начальных стадиях развития культуры ритуалы обеспечивали необходимую защиту для переживания инициируемым первичного опыта, либидная сила и заряд которого очень часто превышали силу его эго-комплекса. Впоследствии такого типа ритуалы тщательно соблюдались не только в религиозных церемониях и празднествах, но, как пишет Нойманн, ссылаясь на наблюдения Юнга в Африке, в обычных разговорах и даже в деловых переговорах. Как часто описывается, нарушение ритуальных порядков и правил жестоко карается и иногда стоит нарушителю жизни. Эту строгость можно понять, так как внутренние аффективные и эмоциональные энергии, мобилизующиеся в человеке, переживающем первичный опыт, могут представлять опасность для окружающих, если им не придать форму посредством ритуала, позволяющего индивидууму пройти через этот опыт и не быть захлестнутым аффектами, не впасть в безумное неистовство. В тех стабильных культурных системах, которые мы интроецируем очень рано в своей жизни, мы редко переживаем припадки бешенства или безумия. Но даже для нас мобилизация бессознательных комплексов в отсутствие аналитического сосуда (vas hermeticum) ведет к состоянию смятения, к аффективному и эмоциональному разрушению Umwelt, а часто к непоправимому ущербу здоровью индивидуума. Именно по этим причинам необходимость защитных мер включает в добавление к договоренности о частоте сессий рекомендации пациенту не принимать кардинальных, жизненно важных решений в процессе анализа без предварительного обсуждения их с терапевтом. (В соответствующей главе об основных правилах я буду обсуждать эти необходимые защитные меры детально.)
Соблюдение договоренностей по поводу распорядка сессий также является частью необходимого ритуала, смысл которого в защите пациента и аналитика от опасности затопления бессознательным материалом. Я считаю очень важным рассматривать проблему частоты сессий не только в контексте зависимости или автономии пациента, но с учетом ее архетипической стороны. Только когда поняты лежащие в основе архетипические процессы и вы на практике познали те сильные энергии, с которыми приходится иметь дело при активации бессознательного архетипического ядра комплекса, только тогда можно убедиться, насколько важно при некоторых обстоятельствах собраться с силами и твердо придерживаться этого защищающего ритма. Проиллюстрирую эту мысль одним неудачным случаем.
Ближе к концу первой трети своего анализа пациентка, пытавшаяся несколько раз до лечения покончить с собой, попала в такую ситуацию, которая была типичной для нее в смысле провоцирования на суицид. Поскольку ее состояние уже несколько стабилизировалось, она не захотела сразу просить о встрече со мной, как часто бывало раньше, и решила ждать следующей по расписанию сессии. Однако, на сессии она декомпенсировалась, ведя себя так, что я почувствовал нечто зловещее и решил, что нужно поработать с ней подольше. Я продлил сессию, отменив следующих двух пациентов. В результате я пробеседовал с ней больше трех часов и несколько преуспел в том, чтобы ее успокоить, так что мог отпустить ее домой. Тем не менее, в ту ночь она совершила довольно серьезную попытку самоубийства, повлекшую за собой четыре недели госпитализации.
И хотя ее анализ продвигался исключительно хорошо после этого инцидента, тот случай оставил яркий след в моей памяти. Я много размышлял над ним и обсуждал его с коллегами. Сегодня я считаю, что надо было завершить сессию в установленное время и не изменять ритуал. Я так же должен упомянуть, что назначил ей дополнительную сессию на следующий день. Я думаю, что мною двигала моя собственная тревога. Я приписывал ее состоянию слишком слабую стабильность, интенсифицируя тем самым ее собственное чувство вины, всегда играющее большую роль в депрессивных состояниях. Этому чувству вины способствовало и то, что я отменил других пациентов ради нее и выделил ей слишком много своего времени, хотя и по ее настоятельной просьбе. Конечно, нельзя предугадать, было ли возможным предотвратить ее попытку суицида. Но могу сказать, что по мере накопления опыта я стал относиться к соблюдению временных рамок в анализе более строго, чем раньше, когда, следуя принципу гибкости, я позволял себе переназначать встречи, вводить добавочные сессии или отменять их, если в них отпала необходимость.
Конечно, необходимо, как отмечала Хаббек (1974), быть достаточно гибким в отношении времени сессий на тех фазах анализа, когда пациент регрессирует на до-вербальные стадии развития, и остается не так много возможностей для сознательной регуляции ситуации. В эти периоды пациент оказывается в психическом состоянии, подобном, по крайней мере в отношении чувства времени, состоянию младенца, еще не способного долго ждать и нуждающегося в немедленной позитивной реакции своей матери на его меняющиеся импульсы и желания. Если придерживаясь теоретической идеи автономии, терапевт полагается на то, что пациент сам справится с сильным напряжением, и начинает настаивать на своих требованиях, ситуация может повернуться так, что всплывет негативная сторона материнского архетипа — обычно достаточно выраженная у этих пациентов — и будет еще сильнее фиксирована жесткими аналитическими правилами. Тем не менее, я совершенно убежден, что три или четыре аналитические сессии в неделю достаточны для проработки этих проблем, и дополнительные сессии нужны только в исключительных случаях. Я думаю, что большая опасность здесь заключается в затоплении энергиями этого до-вербального аспекта архетипа ребенка, что может привести к замедлению (если вообще не к блокированию) развития толерантности к фрустрациям, и к навязыванию жестких требований, часто неприятных для обоих. Проплыть между Сциллой и Харибдой этих полярностей и достичь другого берега — самое трудное в аналитической ситуации. Более того, в попытках сделать это абсолютно необходимо ясно помнить об агрессии, которую такого рода трудные пациенты могут вызвать в аналитике. Здесь полезно снова обратиться к настойчивому требованию Юнгом диалектического взаимодействия в терапии (C.W. 16). Оно заставляет терапевта признать, что любое сложное лечение такого рода индивидуумов является диалектическим процессом, в который терапевт также сильно личностно вовлечен, как и пациент.
Мы должны обсудить, в какой момент времени можно пойти на снижение частоты сессий, когда начинается более синтетический или реконструктивный аспект в аналитическом процессе. Выше я писал, что для этого необходимо достижение определенной стабильности структуры эго. Следует более точно разработать концепцию стабильности эго, о которой пока есть лишь смутное представление, потому что, по моему мнению, важен сам момент стабилизации эго-комплекса, показывающий возможность начала синтетической фазы анализа. Надо заметить, что различение более регрессивной аналитической фазы и более синтетической фазы в терапии носит слишком теоретический характер. На практике переход не бывает резким, так как с самого начала анализа синтетические тенденции возникают из бессознательного параллельно с регрессивными элементами и продолжают существовать в сознании и эго-комплексе в таком же смешанном виде. Второй момент, который здесь нужно отметить, — не существует чисто синтетической фазы в терапии, когда больше нет регрессивных аналитических процессов. Напротив, они обязательно должны присутствовать, так как создают предпосылки для возникновения синтетических процессов. Если вообще придерживаться этого разделения, то практический опыт показывает, что после регрессивной фазы сильной зависимости, большинство пациентов достигают некоторой степени автономии. В зависимости от клинической картины момент времени, когда этот переход становится заметным, может сильно варьироваться. Лишь после стабилизации эго возникает возможность делать больший акцент на самоанализе.
Первоочередной вопрос, возникающий в этой связи, существует ли вообще особый момент времени, когда можно утверждать, что пациент достиг достаточной стабильности эго-комплекса, чтобы появилась возможность снизить частоту сессий. В 1921 году Юнг дал определение эго как комплекса представлений, формирующих центр поля сознания, которое воспринимает себя, как имеющее непрерывность и идентичность. Как писал Юнг:
Эго-комплекс является как содержанием, так и условием сознания ...так как психический элемент сознателен только в той степени, в какой он связан с эго-комплексом. Но поскольку эго только центр поля сознания, оно не идентично со всей психикой, будучи просто одним комплексом из многих. (C.W. 6, par. 706)
(В скобках я хочу напомнить, что Юнг использовал эту концепцию эго-комплекса еще в 1907 году в работе «О психологии шизофрении», С. W. 3.) Цитированное выше определение, данное в « Психологических типах» не учитывает бессознательные и предсознательные компоненты эго-комплекса, а также, например, эго сна и эго-автоматизмы. Кроме того, это определение не позволяет четко отличать эго-комплекс от тех содержаний сознания, которые не являются частью эго. Позже Юнг сформулировал исправленное и более детальное определение эго-комплекса, утверждающее, что эго-комплексом следует считать тот фактор, в котором должны быть представлены все содержания, поступающие в сознание (С. W. 9ii). Уже к 1955 году Юнг включил в это определение эго-комплекса бессознательные и предсознательные компоненты (Mysterium Coniunctionis, C.W. 14). Определение, данное в его книге «Айон» (С. W. 9ii), согласно которому все содержания, которым предстоит стать осознанными, должны быть соотнесены с эго-ком-плексом, чтобы вступить в сознание, так же имплицитно включало эго-функции, поскольку они отвечают за отведение психических содержаний от эго-комплекса или инкорпорирование их посредством процессов восприятия, памяти, языка и защитных механизмов, а так же за контролирующие и организующие функции сознания. Хартман и др. (1946) ранее уже предлагали подобное определение эго через его функции, и Форд-хам (1969) принял его, насчитав восемь различных эго-функций.
Восьмая и последняя эго-функция, из перечисленных Фордхамом (1969), — способность отменять свои контролирующие и организующие функции — с моей точки зрения наиболее важна для оценки вступления анализа в синтетическую фазу. Юнг много внимания уделил этой способности, как играющей особую роль в индивидуации. Сознательное эго должно научиться уступать и подчиняться силе, идущей от Самости и представленной архетипическими образами. В своей работе (Dieckmann 1965) я исследовал, как интегративные процессы в эго-комплексе действуют в сновидениях, и продемонстрировал ваисность снижения порога сознания или большей его проницаемости для протекания интегративных процессов. При здоровом функционировании эго-комплекса у человека есть способность временно отказываться от контроля за границей между сознанием и бессознательным и принимать бессознательные содержания, ослабляя жестко структурированную организацию эго ради открытия сознания новым возможностям и другим формам восприятия и поведения. Это необходимое условие для автономного и конструктивного сотрудничества пациента в аналитическом процессе. Здесь, конечно, ударение делается на слове «временно», так как стабильное эго всегда может снова взять на себя контролирующие и организующие функции. Когда же этого не происходит, мы наблюдаем хорошо известный феномен инфляционного затопления, простую смену позиции или некритическое принятие и инкорпорацию бессознательного материала. В моей практической работе создание достаточно здорового уровня, на котором действует эта способность эго-комплекса, всегда являлось решающим индикатором снижения частоты сессий для усиления и закрепления автономии пациента. Существует ряд знаков, которые показывают, когда достигается это условие. Упомяну только несколько.
В аналитической психологии распространено поощрять пациентов записывать свои сны и вести что-то вроде дневника снов. Я обычно предлагаю это своим пациентам с самого начала анализа. В другой работе я уже обсуждал детально, в каких случаях эта процедура будет значимой и ценной для анализа (Dieckmann 1978а). Конечно, я не делаю такого предложения пациентам с сильными нарушениями, которые еще не способны предпринять самостоятельную работу со своим бессознательным, а так же в тех случаях, когда такой совет помешал бы или блокировал бы появление снов. Как правило, подходящим пациентам я советую в начале анализа попробовать записывать свои сны на манер «домашнего задания» длительный период времени. Поскольку они еще не установили наполненные для них смыслом и приносящие плоды отношения со своим бессознательным, они воспринимают записывание снов как обременительный долг. Поэтому часто возникает фаза сопротивления, когда, выражая протест, или в результате стремления к автономии, пациенты записывают свои сны нерегулярно или не делают этого вообще. Только после того, как этот период будет пройден, у пациента возникнет живой интерес к содержанию своего бессознательного и к нему придет понимание, что это занятие является личностно значимым и ценным. Только тогда появится возможность подлинной автономии эго-комплекса, и с помощью упомянутых эго-функций пациент будет способен снизить порог сознания и снова установить границы между сознанием и бессознательным. Аналогичные закономерности действуют и в отношении других форм работы пациентов с фантазиями. Существует момент, когда пациент начинает более активно вовлекаться в ранее пассивно воспринимаемые образы фантазий и работать сними на манер активного воображения. Те же условия нужны для обретения способности амплифицировать символы своих снов и прослеживать процессы их развития в сериях сновидении, а так же многих других навыков.
Говоря в самых общих чертах, понижение частоты сессий и переход к более синтетической и реконструктивной форме аналитического лечения можно предпринять тогда, когда пациент научился самостоятельно работать с бессознательными содержаниями и больше не сдается беспомощно перед ними или не подавляет их в защитных целях, как бывает в начале анализа.
В этой связи надо упомянуть проблемы так называемого «испытательного» или пробного анализа, который некоторые коллеги рекомендуют в спорных случаях. Термин «пробный анализ» относится к практике, когда пациент и аналитик заключают контракт на определенное число аналитических сессий (обычно двадцать или тридцать) в начале лечения, чтобы решить, возможна ли продуктивная аналитическая терапия и возникнет ли за этот период времени адекватная констелляция переноса-контрпереноса, так что можно будет продолжить анализ. Этот период, как считается, нужен так же для прояснения клинической картины. В целом я не придерживаюсь этого подхода, и в тех случаях, где я пробовал нечто подобное, у меня всякий раз был плохой результат. С самого начала пациент поставлен в трудное положение и реагирует, либо, мобилизуя систему защит и отрицая бессознательное, что часто трудно преодолеть, либо избыточной продукцией, которая точно так же вредна и бесполезна, как и предыдущая реакция.
Более того, есть что-то в корне нечестное в таком предложении. Когда я работаю аналитически двадцать или тридцать часов с пациентом и вступаю в аналитическую фазу процесса, то из-за констелляции переноса-контрпереноса я не могу резко бросить пациента и сказать после двадцати-тридцати сессий, что нет смысла продолжать терапию и мы должны остановиться. Право решать, надо ли продолжать лечение после «пробного» анализа, должно целиком принадлежать пациенту. Он вправе в любое время прекратить анализ. В сомнительных случаях, когда нет уверенности, что анализ показан данному пациенту, лучше продлить первичное интервью еще на несколько часов, пока не прояснится, можно ли взять его на анализ. Поэтому не следует строго ограничивать время проведения первичного интервью одной или двумя сессиями.
Мне нравится использовать метафору из другой области медицины, что психоанализ — это не операция на брюшной полости, для которой нужно в начале сделать биопсию, чтобы решить, можно ли оперировать. Это не исключает возможности, что в интересах пациента анализ может быть прерван аналитиком, когда обоим видно, что анализ больше нельзя продолжать. Но и в такой ситуации нет нужды в «пробном» анализе.