Укрепление границ эго.

марфа написала из своего опыта конфликтов, взаимодействия.

вы отписали, что все это из "надеть доспехи".

хотела бы на примере увидеть как это "ухаживать за кожей"?

Сорелла, мне понятнее когда на примерах, а не отвлеченно.

или я что-то упустила из темы?

Сорелла, а мне все-равно не понятно - ну да, в кабинете по-матерински нежный терапевт раз в неделю, а в мире постоянно - все то же со стороны других - неприязнь, агрессия, иногда отсутствие даже простой вежливости... В чем смысл... ума не приложу... ?... Доспехи не помогут, и хорошая толстая кожа не поможет, ничего не поможет, meo voto...

Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. - СПб., изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, 1995. С. 28-41.

(28:) Представим следующую ситуацию: в большой стране есть намерение властей создать новую систему организации психотерапии во всех тех областях здравоохранения, где психотерапия и психологическая помощь необходимы. Возникает ряд вопросов: 1) какие проблемы разрешает психологическая работа, и кто это определяет? 2) какими (29:) психологическими методиками решаются эти проблемы, какими теоретическими основами и методами должны владеть психотерапевты, и кто это определяет?

На первый вопрос психотерапевты и клинические психологи отвечают так: психологическая помощь нужна не только пациентам с депрессиями, со страхом и другими формами бывшей категории "невроза" (1), но и пациентам с психосоматическими и соматоформными расстройствами (ипохондрии, психогенные боли, конверсионная реакция), а также нарушениями личности (т.е. межчеловеческих взаимоотношений). В психологической помощи нуждаются и другие пациенты с психическими заболеваниями, например с шизофренией, умственно отсталые дети и т.п., так что задачи психологической помощи очень широки, и их число растет, потому что в психологии постоянно создаются новые методы для решения возникающих задач. Для того, чтобы ответить на второй вопрос, какими психологическими методиками решаются эти проблемы, нужно определить понятие "результативная психотерапия". Когда мы ставим этот вопрос психотерапевтам и клиническим психологам, возникает проблема: диапазон психологических методик очень широк: разговорная психотерапия, большое число поведенческих методик, психодрама, много разных школ психоанализа и др.

Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке - они дополняли бы друг друга - но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак - парадоксальная ситуация, уникальная для системы здравоохранения: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование, которое может включать и свою собственную психотерапию; он верит в свою психотерапию, идентифицируется с ней. Повторить все это в рамках другого подхода? Об этом стоит думать только тогда, когда другой подход более убедителен, более эффективен - а как это проверить?! Итак, возникает вопрос: если не сами психотерапевты - кто может объективно оценить результаты и эффективность психотерапевтических методов?

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 50-х гг., когда Н. Eysenck доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических (30:) больницах, т.е. без систематической психотерапии кроме бесед с врачами. Иными словами, он настаивал на том, что психотерапия не эффективнее, чем спонтанная ремиссия. Позиция Н. Eysenck вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут подтверждать теории и доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге, провокация Н. Eysenck, которую он несколько раз повторил и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным раньше, психотерапевт не может не интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта. Вследствие так называемого hellо-gооd-bye эффекта, пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое потому, что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, оценки разных параметров на шкалах родственниками или независимыми судьями, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например, политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, т.е. с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Распределение пациентов в контрольную или терапевтическую группу делается, конечно, не по диагнозу, необходимости и т.п., а случайно. L. Luborsky, В. Singer [1] опубликовали первичный мета-анализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос "какой вид психотерапии эффективнее?", L. Lubоrsky, (31:) В. Singer проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Тогда, как и сегодня, значительная часть исследований основывалась на работе не с больными, а добровольцами или студентами со слабо выраженными симптомами. В таких группах трудно доказать преимущество метода. Необходимо отметить, что L. Lubоrsky, В. Singer сравнивали результативность видов психотерапии простым числом преимуществ, потому, что в то время, 20 лет назад, статистические методы сравнения результатов разнообразных исследований, эффектов и видов психотерапии были еще недостаточно разработаны. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не  нашли.

Как уже указывалось, эффективность психотерапевтических методов основывалась на изучении упомянутых 897 исследований и самых значимых (но не всех опубликованных) исследований психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в мета-анализ. Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых исследовалась, независимо от результатов, тогда иные методы нужно назвать не научно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролингвистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие экзотические методы. Близкие к этим методам, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адлеру и трансактный анализ.

Не очень убедительны и исследования эффективности терапии искусством, танцевальной или музыкальной терапии. (Однако, в настоящее время музыкальной терапией интересуются серьезные исследователи, которые начинают ее изучать). Все три вида психотерапии не рекомендуется применять как самостоятельные, но они используются в (34:) сочетании с основной психотерапией. В таком же состоянии находятся и прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога; эти методы исследовались, но чаще применяются они также в сочетании с ведущей психотерапией. Гештальттерапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.

Неудовлетворительную эффективность обычной (т.е. не долговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сот или больше сессий (3-5 раз в неделю) и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности я позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано - самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не исследовался. "

Очень полезно кушать фрукты и гулять по лесу.

Сорелла, да все об одном и том же - иметь дружески настроенного к себе аналитика - очень большой душевный комфорт, роскошь для души. Когда терапия закончится, закончатся отношения, уйдут, придется привыкать к утрате, переживать ее. Что это - не убыло разве?!... Говорили Вы уже об этом, о заканчивании терапии то есть, помню... Но все-равно не понимаю...

...Бедняком вдвойне это так - до терапии был убогим и страждущим - нужда. А после к этому прибавляется еще и необходимость пережить расставание с аналитиком. Было плохо, а стало еще хуже ... А если аналитик - умный, обаятельный человек?... Да это вообще - смерть!

Шмульке, я в терапии никогда не была. Представления не имею сколько это стоит...

А Вы, шмульке? ... Вообще ... знаете... хватит уже Вашей таинственности... разговаривайте, пожалуйста, если к Вам обращаются!!!  

 а откуда вывод про двойную бедность?

Dtkeyl 2012-10-20 20:27:38
А Вы, шмульке? ... Вообще ... знаете... хватит уже Вашей таинственности... разговаривайте, пожалуйста, если к Вам обращаются!!!
 я, вроде, разговариваю

© С.В. Уманский

Критерии оценки эффективности психотерапии до сих пор не утверждены и являются поводом для дискуссий. Их разработка становится все более актуальной в связи с опережающим развитием новых методов (современная психотерапия имеет несколько основных направлений и более 700 различных методик [6,7] и организационных форм психотерапии, увеличением числа психотерапевтов. Организаторы здравоохранения все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для психотерапевтической службы (Skoda С., 1979). Эта проблема уже стала достаточно значимой за рубежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии Конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.

По мнению большинства авторов, критерии эффективности психотерапии должны соответствовать следующим условиям: а). Отражать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального; б). Пациент сам должен позитивно оценивать произошедшие изменения [5,7,8].

Некоторые психотерапевты считают, что основные психотерапевтические методы не имеют противопоказаний, безопасны и приносят безусловную пользу [8]. Однако практика психотерапии показывает обратное. Многие методы не безопасны [1,2]. В данной работе мы это докажем на примере психоанализа.

Рассматривая современную психотерапию, можно отметить отсутствие адекватной клинической теории. Многие психотерапевтические концепции субъективно ангажированы и умозрительны, отражая понимание проблемы их авторов-создателей. В используемых методах достаточно высоко число нежелательных явлений (в психотерапии избегается употреблять такое понятие как осложнение) [2]. Среди пациентов высок процент отказов от прохождения психотерапии вследствие субъективных причин. В психоаналитической терапии считается давно установившимся правилом отказ от лечения после первых 4 сеансов трех из четырех обратившихся за психотерапевтической помощью пациентов [3]!? Уже одно это наводит на определенные размышления.

Отсутствие в настоящее время серьезной теоретической базы психотерапии, опирающейся на солидный научный фундамент, заставило нас обратить внимание на синергетику. В ней уже есть необходимые концепции, понятия, модели и аппарат теории. Синергетика — это по сути теория самоорганизации в системах различной природы. Человек, как биологическая система в своем развитии имеет внутренние, биологически обоснованные и генетически запрограммированные тенденции, стремления, или «предпочтения», однако эволюция личности во многом социально детерминировано. С позиций синергетики эволюция сложной системы определяется структурами-аттракторами, благодаря чему для нелинейной системы возможны различные варианты будущего. Понятие «аттрактор» (attrahere — лат., притягивать) близко к понятию «цель». Структуры-аттракторы человекосистемы определяют направленность и цели её эволюции.

Мощное психологическое воздействие психоаналитика, меняя направленность и цели в соответствии с концептуальными установками теории, формирует искусственный аттрактор, который начинает противостоять естественному, вследствие чего может возникать дезадаптация.

По мнению Е.Н. Князевой, С.П. Курдюмова [4] синергетика, как теория эволюции и самоорганизации учит искусству мягкого управления. Мягкое управление — это управление посредством «умных» и надлежащих воздействий. Слабые, но соответствующие, так называемые резонансные, влияния чрезвычайно эффективны. Они должны соответствовать внутренним тенденциям развития сложной системы. Правильные резонансные воздействия могут высвободить мощные внутренние силы и возможности человека.

Согласно принципу антропности воздействие должно быть ощутимым. Но пациенты имеют разные мировоззренческие системы и нельзя агрессивно вторгаться на их территорию с чуждыми представлениями. Этим можно только разрушить их мировоззренческую систему, что может привести даже к гибели её носителя. В соответствии с общими закономерностями самоорганизации сложным биопсихосоциальным системам нельзя навязывать пути их развития. Необходимо понять, как способствовать их собственным тенденциям, как выводить системы на эти пути, ориентироваться на пациента, на его собственные, естественные тенденции развития и научиться попадать в резонанс с ними [4].

Психоанализ всегда оперирует прошлым, постоянно возвращая пациента к психотравмирующим ситуациям, разрушая актуальные мировоззренческие системы личности, привнося давлением, оказываемым аналитиком, нечто чужеродное, не конгруэнтное, не учитывающее будущих изменений, и не строит плана, проектов будущего. Это подтверждается высказыванием Дж.Келли (1989), что «человек не контролируется настоящими событиями (как предлагал B.F. Skinner) или прошлыми (как предлагал S.Freud), а скорее контролирует события в зависимости от поставленных вопросов и найденных ответов».

Психотерапевтический процесс должен быть адаптирован под конкретную личность, конкретного пациента. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности, индивидуальным особенностям проявления болезни, учитывая его пожелания и ожидания. Болезненные проявления при нервно-психических расстройствах, по мнению Б. Вальдфогеля (2004), психотерапевт должен расценивать «только как синдромы, принадлежащие к различным неврозам, и им не следует придавать значения особых патологических процессов».

С позиций синергетики неэффективное управление открытыми системами заключается в навязывании им некоей несвойственной и чуждой формы организации и/или поведения [4]. В психотерапии — это попытки изменить поведение, внедрить в сознание пациента идеи, чуждые его естественной природе.

Главная проблема психотерапии заключается не в управлении пациентом через специфические воздействия, а в том, как управлять, не управляя. Необходимо обеспечить не управляемое извне состояние, а самоуправляемое развитие. Направленность психотерапевтического воздействия должна давать простор для самоорганизации, чтобы внутреннее развитие выводило пациента на идеальные структуры, структуры-аттракторы. Синергетические подходы позволяют понять роль правильных точечных, резонансных воздействий для адекватного восстановления (адаптации) и развития, для выбора кратчайших путей к эффективному воздействию. При таком подходе необходимо знать не только структуру личности пациента и его психопатологические расстройства, но и цели, ценности, устремления в будущее, учитывать воздействие-противодействие микросоциальной среды.

В таком контексте становится ясно, почему психоанализ дает не просто отрицательные результаты лечения, а является опасным для здоровья и для жизни пациентов. Он направлен в прошлое — не давая перспективы, не учитывая стратегию эволюции его личности, внедряя в сознание пациента чуждые ему мировоззренческие системы, формируя аттракторы — «пустышки», оставляя аттракторы — «мины» на пути эволюции личности, определяя и задавая неверное направление, и не дистанцируя пациента от психотравмы, постоянно сталкивая его со стрессором, дестабилизируя его состояние.

Проблему безопасности психотерапии следует рассматривать и в более широком контексте, переходящем от «здравого смысла» к науке. Термин «здравый смысл» взят в кавычки потому, что это сугубо субъективная категория, не имеющая серьезного научного значения.

Однако практика психотерапии показывает, и серьезные исследовательские работы говорят о значительном количестве нежелательных явлений и ситуаций досрочного прекращения лечения (так психотерапевты обозначают осложнения в психотерапии) [1,2].

Не считая психотерапевтических концепций-однодневок, особенно серьезные претензии у специалистов к психоанализу.

Пятьдесят лет назад на западе были широко распространены убеждения, отразившиеся и в учебных программах: психоанализ является единственным приемлемым методом лечения больных неврозами, потому что только он избавляет от причины заболевания, а не просто от его симптомов. Эффект от симптоматического лечения носит поверхностный характер и симптомы вскоре восстанавливаются или появляются другие. Для устойчивого и долгосрочного излечения требуются «глубокая», «психодинамическая» и продолжительная терапия больного грамотным психоаналитиком, причем эффективное лечение может провести только тот, кто сам был подвержен психоанализу[3].

В настоящее время мало кто из известных психологов, психотерапевтов и психиатров мог бы отрицать, что это нелепость и что для этих положений нет объективных оснований. Более того, результаты мета-анализа свидетельствует о том, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов (психоанализе) [5]. Общемировые тенденции таковы, что специалистов ориентированных на психоаналитические и психодинамические концепции год от года становится все меньше и меньше. По последним данным [6], среди европейских специалистов в области психического здоровья придерживаются психоаналитической ориентации от 4 до 16%, а психодинамически ориентированных — от 8 до 22%. В США уже давно в судебных слушаниях не применяются к рассмотрению «доказательства», построенные на психоанализе.

Чем вызвано подобное состояние? По данным I.Weiner (1998), примерно у 10% пациентов во время прохождения психоаналитической терапии наблюдается ухудшение состояния. Как считает S.Ferenczi (1988), профессиональное отношение аналитика к пациенту и следование психоаналитическим правилам могут сами по себе явиться причиной новых травм, а также актуализировать те старые травмы, которые анализ, по идее, должен помогать преодолевать. К.H. Thom и H.K. Кchele (1985) отмечают, что, нежелательные эффекты аналитического вмешательства могут возникать неожиданно, наряду с благоприятными и желательными, но могут проявляться и не сразу. При лечении неврозов D. T. Mays, C. M. Francs (1985) и H. H. Strupp et al. (1977) документально подтвердили, что, психоанализ и все «динамические» терапии могут действительно привести к бедственным результатам и значительно ухудшить состояние больных. P. Sifneos (1992) отмечает, что кратковременная психодинамическая психотерапия достаточно часто провоцирует тревогу у невротических пациентов. Чернышева С.А. (1998) приводит данные обследования 6 пациентов с неврозами, проходивших психодинамическую психотерапию в течение разных периодов времени. У всех пациентов было выявлено наличие психогенных реакций на стресс, вызванный психотерапевтическим вмешательством. Пациенты жаловались на бессонницу, ночные кошмары, содержание которых было связано с психотерапевтическими манипуляциями, дезориентацию в жизненных ситуациях, за разрешением которых они обратились к психотерапевту. K.Grawе et al. (1994) приводят данные о 6 случаях завершенных суицидов и 3 случаях психотических обострений, связанных с психоаналитическим лечением. G.Mazzoni et al. (1999) в рамках сравнительного контролируемого исследования выявили факт негативного влияния ортодоксального психоанализа на выживаемость больных раком и ишемической болезнью сердца после 7 лет непрерывного лечения.

Еще более показательными выглядят исследования R.Grossarth-Maticek, H. J. Eysenck (1991), где они обнаружили, что ортодоксальное психоаналитическое лечение оказывает значительное негативное влияние на выживаемость пациентов, проходивших его. Вероятность смертельного исхода от рака или ИБС соматически здоровых лиц, получавших психоаналитическое лечение более двух лет достоверно выше, чем у такой же группы лиц, психоанализ не проходящих. Айзенк Г. [1] объясняет негативный эффект хроническим стрессом, в котором находятся пациенты на начальном этапе психоанализа.

Как указывает H.Baruk (1965), длительное применение психоаналитических процедур чревато опасностью ослабления воли больного, его фиксации на интимных переживаниях и постепенного превращения пациента в личность, мало способную к активному сопротивлению и терпящую поражение при первой же встрече с жизненными трудностями. И вряд ли кто-либо решился бы отрицать, что психоаналитические интерпретации часто болезненно переносятся пациентом, унижая и оскорбляя его, приводя к морально-нравственным страданиям. Ведь это может лишь усиливать психические нарушения.

Таким образом, опасной может быть признана не только та психотерапия, в процессе которой появляются осложнения, но и отказ от нее по субъективным причинам. Опасность с собой несут и внедряемые психотерапевтом в сознание пациента идеи, неконгруэнтные, чуждые ему мировоззренчески, чуждые ему по его естественной природе, искажающие его жизненный путь. Все, что нарушает целостность и идентичность личности, насильственно нарушает его жизненный путь, должно быть признано опасным.

Исходя из изложенного считаем, что безопасность при проведении психотерапии должна быть одним из критериев ее эффективности.

Уманский С.В. Областная клиническая больница, г. Курган, Россия.

Но, может быть, самому анализанду стоит разобраться со своей темой завышенных требований, идеализаций, нереалистичных ожиданий от окружения, некоторыми аспектами нарциссической сферы или с эго-идеалами...

 http://jungland.ru/node/723?page=4

Автор: Sorella, дата: ср, 13/06/2012 - 09:33
Просто пипец какой-то...

где ж Минорушка?