ЧАСТЬ IV. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ СТАДИЯ

Можно опробовать все средства, чтобы установить правильную эмоциональную дистанцию, но при этом иногда можно и не выдержать. Такую цену, очевидно, приходится платить за то, чтобы не потерять чувствительность, чтобы просто остаться человечным (de Hennezel, 1997, p. 78).
Приверженность тому, что теперь известно как границы и пределы анализа или психотерапии, постепенно развивалась на протяжении ста лет с тех пор, как первые аналитики исследовали эту область деятельности. Для предотвращения действий, которые могут причинить вред пациенту, существуют моральные кодексы и руководящие принципы. Однако при тяжелой болезни пациента аналитик оказывается в относительно неизученных водах. Я понимаю, что коллеги, работающие в области паллиативного ухода, сочтут мои тревоги необычными, так как они имеют дело с подобной ситуацией в своей повседневной работе. Однако психоаналитики, психотерапевты и консультанты, которые проводят в своих кабинетах большую часть рабочей недели, поймут, что в этом заключается определенная дилемма. Не существует свода правил, в котором было бы сказано, как мы должны поступать. И даже если бы такой свод правил существовал, ни одна ситуация не похожа на другую. Поэтому необходимо учитывать все сложившиеся на данный момент обстоятельства. Например, должны ли мы назначать плату за пропущенные сессии, когда пациента помещают в больницу на определенный период времени? Как мы должны реагировать, когда болезнь входит в заключительную фазу? Эти вопросы тревожили меня, когда я старалась выработать наиболее гуманный образ действий и выяснить, что будет терапевтическим для пациента. Были затронуты мои чувства, и поэтому интуитивная реакция, возникающая с моей стороны, требовала внимательного контроля. В такие моменты мне очень помогали дискуссии с коллегами, мнению которых я доверяла.
Однажды рано утром в конце февраля Джеймса неожиданно госпитализировали после того, как он позвонил мне и сообщил, что не сможет присутствовать на сессии, так как ждет машину скорой помощи. Ночью он не мог дышать, а утром позвонил своему терапевту, который пришел, осмотрел его и сразу вызвал «скорую». Джеймс сказал, что сообщит мне, если что-то произойдет. Днем Джеймс оставил на автоответчике сообщение с просьбой позвонить в больницу и указанием номера палаты, в которой он находился. Когда я позвонила ему, я услышала слабый голос, в котором ощущалось крайнее смятение. Меня сильно обеспокоил его вопрос о том, где он находится. Ему давали кислород. Врачи делали рентгеновские снимки и брали различные анализы. Когда я спросила, хочет ли он, чтобы я приехала к нему в больницу, он ответил утвердительно, поэтому я пообещала прийти к нему в тот же вечер. Однако его голос звучал настолько странно, что я задала себе вопрос, доживет ли он до вечера. Поэтому я позвонила персоналу палаты и спросила, должна ли я приехать немедленно. Меня заверили, что в этом нет крайней необходимости. Наблюдая за своей реакцией, я поняла, что моим первым побуждением было немедленно отправиться туда. Однако после размышления я сделала шаг назад и напомнила себе, что более уместным, поскольку я была аналитиком, было бы отправиться в больницу в конце рабочего дня.

ГРАНИЦЫ: ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
В палате Джеймс был один. Он сидел в постели и выглядел лучше, чем я ожидала. Под рукой у него была кислородная маска, но теперь в ней не было необходимости, так как он чувствовал себя значительно лучше. Джеймс объяснил, что у него была температура и ему прописали стероиды, которые должны были несколько уменьшить опухоль и таким образом облегчить его дыхание. Упомянув о том, как ему было плохо, Джеймс объяснил, что потерял всякую ориентацию, когда во время нашего разговора по телефону спросил меня, где он находится. Затем он изложил последовательность событий. Прошедшей ночью он принял таблетку снотворного и, проснувшись утром, не мог дышать. Он позвонил врачу, который немедленно пришел и вызвал скорую помощь.
Затем Джеймс с большим облегчением рассказал, что в больнице побывали его родители, и некоторые из тревоживших его проблем нашли разрешение. Он обсудил свои тревоги по поводу похорон и получил заверение, что проблем с семейным участком на городском кладбище не будет. Потом родители связались с приходским священником, который собирался навестить Джеймса. Таким образом, как только здоровье Джеймса ухудшилось и он признался, что нуждается в помощи, со стороны родителей поступил немедленный отклик.
Аналитик в роли посетителя больницы выглядит довольно странно. Медперсонал воспринимает его просто как очередного посетителя, и поэтому не считает его посещения конфиденциальными. Аналитику следует сделать четкие распоряжения и дать медперсоналу понять, что подобные посещения входят в сферу его профессиональных обязанностей.
В палату вошла медсестра с лекарством для Джеймса, который явно получал удовольствие от уделяемого ему внимания. Он выразительно произнес: «Хорошо возвращаться после того, как побываешь на краю пропасти и заглянешь в нее». Затем Джеймс сказал, что рад моему приходу, но ему странно видеть меня в такой обстановке. Он думал, что пробудет в больнице около недели, и поэтому мы договорились о времени моего следующего посещения. Он примет меры, чтобы в это время к нему не пришли члены его семьи. Хотя забота медперсонала доставляла Джеймсу облегчение и поэтому он чувствовал себя лучше, разговор, по-видимому, утомил его, и он стал потеть. Я сказала ему, что уйду, если разговор утомляет его, но он захотел, чтобы я оставалась с ним 50 минут, как и обещала. Отметив, что ему очень странно беседовать со мной здесь, в больнице, Джеймс спросил: «Вы посещаете многих ваших пациентов в больнице?»
Этот вопрос свидетельствовал о том, что Джеймса интересовало, является ли он исключительным. Конечно, он был исключительным. Это вписывалось в его поляризованное ощущение себя как никчемного или особенного. Джеймс имел в виду, что после всех предыдущих неудачных попыток ему, наконец, удалось заставить меня покинуть мой кабинет. Я прокомментировала это высказывание, и он ответил с юмором: «Да. Я заставил вас покинуть кабинет и вы, наконец, заставили меня лечь». Он имел в виду кушетку, которой он, несмотря на мои разъяснения, никогда не пользовался. Затем Джеймс сказал: «Наверное, вы скажете, что я сделал все это, чтобы вытащить вас из вашего кабинета». Таким образом в комнате воцарилась особая атмосфера — проницательности и юмора с оттенком флирта. Джеймса, несомненно, разволновало то, что я приложила усилие, чтобы посетить его. После 50 минут я привела «сессию» к завершению. Затем Джеймс спросил, не было ли у меня проблем с парковкой, и легко ли я нашла его. Таким образом произошла тонкая подмена роли: он проявлял заботу в ситуации «посетитель у пациента в больнице».
Это изменение границ вместе с моим чувством облегчения, что он пока не умрет, содействовали сильному побуждению прикоснуться к нему, когда я уходила. Меня влекло к нему, и это влечение было настолько сильным, что я еле сдерживала себя. Было бы так просто крепко обнять его, как поступил бы друг в подобных обстоятельствах, но я этого не сделала. Возможно, интуитивно я знала, что должна была сохранять свою роль, так как мне предстояло еще проделать определенную работу. Размышляя об этом, я вспомнила Р. Пападопулоса, который пишет о работе с людьми, травмированными войной. Его часто просят посидеть с ними вне рамок анализа, и для сохранения профессиональной роли он надевает галстук и приносит с собой блокнот для записей. Это напоминает ему и людям, с которыми он работает, что он присутствует в качестве профессионала (Papadopoulos, 1998). Именно это я делала интуитивно: в своем сознании я сохраняла профессиональную персону в те моменты, когда можно было перейти на положение друга.

Вновь СНЕГ: ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
Я согласилась вновь посетить Джеймса с намерением проводить сессии два раза в неделю, пока он будет находиться в больнице. В этом случае мне предстояло тратить дополнительное время на дорогу, но я не считала это проблемой. Однако при следующем посещении у меня все-таки возникли трудности. Был конец февраля, шел снег, а больница в Лондоне находилась на некотором удалении от моего дома. Я отправилась на автомобиле, но дорожные условия были очень плохими, и огромные хлопья падающего снега уменьшали видимость. В какой-то момент я серьезно подумала о том, чтобы вернуться, но все же поехала дальше. Джеймс понимал, насколько плохими были условия для поездки на автомобиле, он очень переживал по поводу того, что мне пришлось ехать к нему в такую ненастную погоду.
Прошел год с тех пор, как Джеймс принес мне подснежники, и реальный снег позволил соединить воедино символические нити, которые плелись на всех стадиях этого анализа. Вначале снег появился в воспоминаниях. Нам известно из второй главы, что когда Джеймс маленьким ребенком переехал в Англию, была снежная зима, и он запомнил ощущение холода. Это был и физический, и эмоциональный холод: он оказался в незнакомой стране, без дедушки и бабушки. Затем это проявилось в анализе. Был момент, на одной из ранних стадий, когда по причине сильного снегопада большинство моих пациентов отменили встречи. Джеймс приехал на встречу, заявив, что добраться сюда было непростой задачей. Затем Джеймс упомянул обогреватель в моем кабинете. Отметив, что он хорошо работает, Джеймс поинтересовался, будет ли он хорошо обогревать комнату, когда пойдет снег. Это свидетельствовало об ощущении теплоты, которое он испытывал в рамках терапевтических отношений. В свете всех этих событий казалось, что пробраться сквозь снег мне помогала теплота между нами: я знала, как важно было добраться до Джеймса. Джеймс понимал символизм этого акта. Таким образом, снег оставался значимым символом истории и языка анализа. Снег символизировал его многие аспекты.
Теперь Джеймс находился в приподнятом настроении, которое он приписывал действию стероидов. Но оно, возможно, было обусловлено тем вниманием, которое он получал. Он сказал, что у него было много посетителей. Он, наконец, поговорил с родителями, и теперь заметил, что в нем, по-видимому, произошла какая-то перемена. Раньше Джеймс был настолько раздражен тем, что ему приходилось безвылазно сидеть дома, что не мог разговаривать с родителями. Теперь он мог общаться с ними, потому что больше не жил в их доме. Так начался переход от оказавшегося в ловушке ребенка/взрослого к равноправным отношениям с родителями. Физическая разлука, связанная с его переездом в собственный дом, подтвердила его статус взрослого и освободила от старой модели отношений. Он стал относиться к родителям как к заблуждающимся, но любимым людям. Так действует процесс индивидуации, постепенно формируя автономную идентичность.
Рассказывая мне о своих посетителях, Джеймс отметил, что никто из них не прикоснулся к нему. Быть может, он слишком явно выразил свое желание, чтобы они не делали этого. Именно это я и начала понимать. Меня интересовал вопрос, было ли почти непреодолимое влечение к нему, которое я испытала при уходе после последней сессии, почти реализованной реакцией на его невысказанный призыв, а следовательно, и другой гранью контрпереноса. Теперь я могу видеть: если бы я использовала это понимание для интерпретации его желания того, чтобы я коснулась его, это могло бы принести определенную пользу. Я упустила эту возможность, наверное, потому, что недостаточно надежно ощущала себя в своем кабинете. Кроме того, мне было не совсем ясно, оказало бы мое прикосновение терапевтическое воздействие на Джеймса.
Медсестра влетела в палату, взглянула на медкарту Джеймса и обсудила поступление и истечение жидкости. Обернувшись ко мне, Джеймс отметил, что ему нравится, когда о нем заботятся, и затем произнес: «Я сказал, чтобы вы не смели предполагать, что я сделал это для того, чтобы вытащить вас из кабинета, но, наверное, так оно и было». Я признала эту возможность, но затем, не желая преуменьшать роль его болезни, сказала, что он был очень нездоров и дошел до предела. Джеймс согласился со мной, признав, что он больше не справляется с ситуацией и тело его не выдерживает напора болезни. Затем Джеймс сказал, что подобный уход он получил бы, если бы кто-нибудь заботился о нем. Перед прощанием мы договорились о времени моего следующего посещения.

ОБЩЕНИЕ: ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ
В день моего следующего посещения Джеймс был обследован еще раз, и речь зашла о проведении хирургической операции, чтобы деблокировать стриктуру в пищеводе. Кроме того, высказывалось предположение, что может помочь лучевая терапия, но врачи решили не проводить одновременно оба мероприятия. Джеймс тоже чувствовал, что хотя опухоль в горле и мешала ему говорить, она не причиняла такого беспокойства, чтобы применить одну из форм указанного лечения. С учетом метафорического комка в горле, ощущаемого Джеймсом, когда он старался не заплакать, этот симптом болезни казался значимым. Джеймс спросил, не кажется ли мне, что его голос стал более хриплым. Затем он много говорил об истории своей болезни. По-видимому, он испытывал потребность в детальном подведении итогов и говорил при этом, не глядя на меня. Потом Джеймс постепенно воодушевился и стал излагать свои мысли более открыто. Это было похоже на то, как он говорил в моем кабинете,— вначале о своем здоровье, затем о лечении, а потом переходил к более открытому разговору. Это был один из способов контроля за ходом сессии и за мной, более заметно проявившегося в больничной обстановке.
В палате Джеймса было много открыток с пожеланиями доброго здоровья. Он с удовольствием отметил это обстоятельство. Странно было видеть его в пижаме и в постели, и мне казалось важным рассмотреть, как эти посещения влияли на него. Я предложила обсудить эту тему. Джеймс ответил: «Я знаю вас настолько хорошо, что легко вошел в ситуацию психотерапия/посещение в больнице. Как ни странно, но я осознал, что в первый день я не спросил вас о ваших делах. В тот день я был очень плох». Я сказала ему что задала свой вопрос из-за переноса. Джеймс охотно ответил: «Думаю, ответить на ваш вопрос мне очень легко. Мы проработали отношение мать/ребенок, а потом было немного флирта. Теперь я думаю, что просто доверяю вам. Если вы мне понадобитесь, вы придете. Я рассчитываю на это, но не потому, что так полагается, а потому, что я доверяю вам. Я могу положиться на вас». Он сказал, что ему нравились мои посещения, потому что я сдержанно выслушивала его. «Все остальные начинали нервничать». Джеймс подробно рассказал о других своих посетителях, а потом сказал, что хотел бы написать о раковой болезни. Наступила тишина, а затем он произнес: «Таково состояние моей жизни на данный момент».
С некоторого времени я думала написать об этом анализе, и теперь, по-видимому, подвернулся удобный случай попросить у Джеймса разрешения. Он спросил меня, что я задумала, и я ответила, что книга будет предназначена для моих коллег. Затем Джеймс стал размышлять о том, что он, должно быть, представляет интерес в научном отношении. Для меня было очень важно ясно высказать свои соображения по этому вопросу, и поэтому я сказала: «Я хочу, чтобы вы знали, что я не смотрю на вас с научной точки зрения». Затем я добавила, что для меня это было необычным. Напомнив ему, что он спросил, посещаю ли я других пациентов в больнице, я сказала, что не посещаю. Я отметила, что он пришел ко мне, потому что находился в депрессии, но потом нам обоим пришлось справляться с раком. Джеймс понял меня и сказал, что польщен моим намерением написать о нем. Я посчитала важным отметить, что он собирается сам написать свою историю, а она уже будет совсем другой. Мне не хотелось умалять значение его творчества, как это часто случалось в его жизни. Хотя тогда я не совсем точно представляла себе, что из этого выйдет, я собиралась описать нашу историю с моей точки зрения.
После этого Джеймс рассказал мне, что прочитал статью о том, какие ценности люди считают самыми главными в жизни, и первое место в предлагавшемся списке отводилось близким взаимоотношениям, но таких взаимоотношений у него не было. По его словам, теперь проблема заключалась в том, как прожить жизнь, но это всегда было его проблемой. «Я жив. Но что мне с этим делать? Если бы мне довелось дольше прожить, то стоило бы подумать об этом. Но я думаю, что теперь не могу решить эту проблему». По-видимому, началось примирение Джеймса с его положением. Это состояние можно было определить как стадию «признания» по Кублер-Росс (Kubler-Ross, 1969). Джеймс ожидал выписки из больницы и поэтому собирался приехать ко мне в пятницу.

ВОЗВРАЩЕНИЕ В МЕДИЦИНСКИЙ КАБИНЕТ
Следующая сессия состоялась в моем кабинете. Джеймс объяснил, что перед выпиской из больницы он встретился с онкологом, и тот сказал ему, что у него злокачественная опухоль и рано или поздно она доконает его. Но в то же время онколог пробудил в Джеймсе надежду, сказав, что чем дольше опухоль не будет распространяться, тем меньше вероятность смертельного исхода. Доза стероидов в приеме постепенно сокращалась, но требовала тщательных измерений и контроля, так что через неделю, как сказал Джеймс, ему придется вернуться в больницу. На сессии царило приподнятое настроение, как будто Джеймс испытывал искусственно вызванное возбуждение. Но в то же время он чувствовал себя очень плохо. Хотя в данный момент Джеймс не хотел думать об этом, он испытал чувство облегчения, когда узнал, что больница и хоспис работают в тесном сотрудничестве. Если бы ему понадобилось отправиться в хоспис, то ему помогли бы в этом его терапевт и медсестра Макмиллан, с которой он познакомился в больнице.
Джеймс почувствовал потребность определить свое место в этом мире и для этого приехал ко мне на эту встречу. Когда родители привезли его из больницы, он просто бросил свои вещи дома и сразу же отправился сюда. Ясно, что моя просьба дать мне разрешение написать о нем произвела сильный эффект. Это, по-видимому, подтвердило для меня важность того, что происходило между нами. Упомянув наш разговор в больнице, Джеймс сказал: «Я говорил об отношении мать/ребенок. Но теперь я не уверен, в чем еще тут дело. Я не собираюсь насиловать вас, но испытываю очень сильное чувство. Я доверяю вам. И это похоже на то чувство, которое я испытал, задав вам вопрос, где я нахожусь, когда был в палате. Мне нужно было знать, где я нахожусь». Таким образом, Джеймс признал наличие эротической связи между нами. Она была не столько сексуальной, сколько любовной. Такое бывает не в любой психотерапии. Но если это происходит, то при умелом обращении с эротической связью, как уже было описано в седьмой главе, она может пойти анализанду на пользу. Когда пациент умирает, терапевт может влюбиться в своего пациента просто как человек. Такой случай был описан де Хеннезе-лем (de Hennezel, 1997).
Далее Джеймс сказал, что я могу написать обо всем, что он говорил. Кроме того, он хотел получить стимул к самостоятельному написанию своей истории и уже написал несколько заметок. Тем не менее он сказал, чтобы я не ждала его, а продолжала работать. Отсюда можно было заключить, что Джеймс рассматривал эту затею как совместный проект.
Размышляя о своем поступлении в больницу, Джеймс подумал, что, возможно, испытывал тревогу потому, что почувствовал себя лучше перед тем, как ему дали кислород. Он нуждался во внимании, а «они» не замечали. Поскольку я считала, что он не должен был игнорировать серьезность своего состояния, я сказала, что здесь, возможно, были задействованы как психологические, так и физические факторы. Для примера я высказала предположение, что комок в его горле каким-то образом был связан с его подавленным плачем и раком. Джеймс охотно согласился с моим мнением. У него, по-видимому, произошел переход от очень сильного сопротивления к почти полной уступчивости.
Во время обсуждения темы восстановления аналитических границ я высказала предположение, что потребность обсудить эту тему, возможно, была одной из причин его желания вновь встретиться со мной в моем кабинете. Он подумал, как странно, что он так хорошо знал меня, между нами была реальная связь, и в то же время он ничего не знал обо мне. Джеймс сказал, что иногда вместо меня трубку брала какая-то женщина, и он думал, что это, возможно, моя дочь, хотя это могла быть и квартирантка. Затем он подумал, что если бы у меня действительно была дочь, она могла бы находиться в школе или университете, или быть врачом, или хозяйкой магазина. Потом он сказал: «Возможно, вы замужем за приходским священником или каменщиком, или вовсе не замужем. Не знаю». Я отметила, что он никогда не спрашивал об этом, и хотя его это и интересовало, он предпочитал не знать. Джеймс ответил, что, возможно, это правда: «Я слишком эгоистичен и хочу говорить о себе. Я в центре внимания, и мне не нужно знать детали вашей жизни». Эти слова были очевидной причиной для сохранения границ психотерапии. Джеймс не знал обо мне, и ему не нужно было знать, потому что, несмотря на интенсивность нашей вовлеченности, это была терапевтическая связь в истинном значении этого термина. Несмотря на все просьбы, искушения и нападки, направленные на то, чтобы я ослабила границы, мне стало ясно, что я была нужна Джеймсу для их сохранения.
В течение следующих нескольких недель Джеймс находился в эмоционально приподнятом настроении. Это объяснялось воздействием стероидов, и по мере сокращения дозы он постепенно возвращался к реальности. Он заметил, что длительное недоедание повлияло на его вес. Его беспокоило, что его бедра и ягодицы чрезвычайно исхудали, были утрачены грудные мышцы; в то же время он немного, но не слишком, располнел в талии. Одежда свободно висела на нем; он больше не чувствовал ее. Прогулки давались ему с большим трудом: теперь ему было гораздо труднее ходить, чем до госпитализации. Однако он говорил, что ум его ясен. Об этом свидетельствовало увеличивающее количество используемых им бессознательных метафор, и это выглядело замечательно. Например, однажды, войдя ко мне в кабинет, Джеймс сказал: его машина грохочет и его тревожит, что если она сломается, он не сможет приезжать на сессии. Это, по-видимому, имело прямое, хотя и бессознательное отношение к его телу. Если бы тело вышло из строя, он Не смог бы приезжать на наши встречи. Машина, по-видимому, символизировала беспокойство, связанное с его состоянием. Очевидно, после размышления о нашем предыдущем обсуждении проблем его госпитализации он решил, что у него был не только психологический, но физический кризис. Я высказала предположение, что он мог бессознательно проверять, все ли будет происходить надлежащим образом, если он не сможет управлять ситуацией. Кроме того, Джеймс, возможно, проверял, что произойдет, если он не сможет приехать ко мне на сессию: приеду ли я к нему в этом случае.
Боязнь психологического срыва не покидала Джеймса. По его словам, между ним и другими все еще была стена, и он хотел преодолеть ее. Мы часто говорили о том, что я могла бы помочь ему на пути этого преодоления, но теперь я высказала предположение, что он мог бы набраться решимости и сам пробить эту стену, так как ему уже удалось вынуть из нее несколько кирпичей. Затем Джеймс заговорил о других людях, которые оказались в трудных жизненных обстоятельствах, и по сравнению с ними ему действительно повезло, потому что у него был хороший дом, психотерапевт, хоспис и родители. Теперь, по-видимому, он благодарил судьбу за то, что был жив. Свою признательность он выразил и мне: при уходе в тот день он назвал меня по имени, что было несвойственно ему. Это, по-видимому, свидетельствовало об его искреннем отношении ко мне — я поддерживала с ним отношения, оставаясь независимым человеком. Это резонировало с улучшением его отношений с родителями, независимость от которых он, наконец, стал ощущать.

ПОТЕРИ И ПРЕДСТОЯЩИЙ ПЕРЕРЫВ
Близился конец марта и весенний перерыв в анализе. Этот перерыв напомнил Джеймсу о его разводе, который он описал как «ужасное расставание». Эти слова произвели на меня сильное впечатление, потому что именно так я описала свои чувства, когда оставила Джеймса в больнице. Я связала это обстоятельство (а также его брак) с его детством и отправкой из дома. «Ужасное расставание», вероятно, было у Джеймса каждый раз, когда он покидал дом и возвращался в школу. Джеймс вспомнил, что в возрасте десяти или одиннадцати лет он плакал уже за несколько дней до возвращения в школу. В обоих случаях нарушались привязанности. Он с нетерпением ожидал приезда домой, чтобы увидеться с семьей, а потом предвкушал встречу с людьми в школе. «Для какого-нибудь менее чувствительного мальчика это, вероятно, было бы нормальным, но я был раним, потому что переживания начались у меня в самом раннем детстве».
Джеймс пропустил очередную встречу, потому что был слишком слаб, чтобы встать с постели. На следующей сессии он выглядел исхудавшим и бледным. Его глаза стали совсем большими. Он сказал мне, что хоспис обеспечивает уход только на конечной стадии, а теперь предлагает паллиативный уход, основное внимание при котором уделяется поддержанию жизни раковых больных, а не их умиранию.
Эта тирада против врачей явилась предостережением: перерыв в анализе может негативно повлиять на Джеймса. Я высказала предположение, что врачи вызвали у него раздражение, потому что не могли улучшить его состояние. Джеймс признался, что отчасти это так. Он сказал, что ждал многого от врачей, но в этом виновата я, так как он ждал от них такого же лечения, как и от меня. Поскольку предстоящий перерыв вызывал у Джеймса тревогу, я сообщила ему дни, когда меня не будет дома, и спросила, хочет ли он, чтобы я позвонила ему в хоспис после своего возвращения. Он был доволен, но рассчитывал вернуться домой к окончанию перерыва. Мы договорились о том, что если его не окажется дома, я позвоню в хоспис. Перерыв вызвал у нас обоих тревогу, и что-то в его поведении свидетельствовало о том, что он, по-видимому, прощался. Как и прежде, я задала себе вопрос, увижу ли я его снова.

После последней сессии перед перерывом Джеймса поместили в хоспис. Когда я вернулась неделю спустя, меня ожидало сообщение, что Джеймс все еще находится там. Я позвонила, и он объяснил, что его состояние было хуже, чем он ожидал, и поэтому он не выписался домой. Я договорилась о посещении в понедельник вечером.
Хоспис оказался большим, некогда величественным зданием. Он располагался на участке с обширной прилегающей территорией, и вход намекал на его былое великолепие. Это место подходило для Джеймса, жизнь которого проходила в подобных домах. Наверное, оно также было немного похоже на школу-интернат, потому что в каждом помещении стояло по нескольку кроватей. Комната Джеймса была большой и просторной. Там было две кровати: в одной лежал Джеймс, а другая была свободной. Я села в кресло возле кровати.
В то утро Джеймс был потрясен сообщением врача Z (врача хосписа), что у него в одном лимфатическом узле обнаружены раковые метастазы. Врач начертила схему, чтобы показать Джеймсу, как рак оказывал давление на бронхиолу, таким образом вызывая те болевые ощущения, которые он испытывал. Хотя это сообщение и было ударом для Джеймса, оно также вызвало у него чувство облегчения, потому что объясняло его симптомы. В то же время оно заставило его понять, что покинуть это место он может только «в ящике». Теперь его самочувствие улучшилось, хотя по-прежнему он оставался тяжело больным с высокой температурой. Вечерами отец часто тихо сидел рядом с ним, когда Джеймс лежал на боку и думал о том, что с ним происходит. Джеймс сказал: «Теперь я знаю». Он размышлял о том, сколько ему осталось жить, и решил, что два или три месяца, а потом наступит конец. Фигура отца, сидевшего рядом с ним, была впечатляюща. Только теперь, по-видимому, начала проявляться та эмоциональная связь, которая, вероятно, существовала всегда.
Джеймса явно огорчало то, что остальные пациенты хосписа были старыми. Он сказал мне, что мужчина в возрасте 92 лет в соседней кровати скончался в его первую ночь, и с тех пор умерли еще два человека. То, что Джеймс стал свидетелем смерти этих людей, очень огорчило его, и я подтвердила, что в отличие от них он не был стар и еще не закончил жизнь. Джеймс сказал, что это обстоятельство поставило его перед фактом, что он не будет присутствовать при важных событиях в жизни своих детей, их выходах во внешний мир.
Затем уже на более положительной ноте Джеймс сказал, что у него было много посетителей, приходили старые друзья и члены семьи. Он говорил о них и медсестрах. Приехав к Джеймсу, я сказала ему, чтобы он сообщил мне, когда устанет и захочет, чтобы я ушла. Вскоре он почувствовал усталость. Общение со мной, по-видимому, было тяжелым для него в эмоциональном и физическом отношении. Я предложила навестить его в среду, и Джеймс сказал, что будет признателен мне за это. Таким образом произошла адаптация границ и структуры анализа к требованиям настоящей ситуации.

ВСТРЕЧА СО СМЕРТЬЮ И ПРИЗНАНИЕ

Б следующий раз выяснилось, что Джеймс размышлял о нашем предыдущем разговоре. Он сказал: «Здесь все умирают. Некоторые уже скончались, и это ставит меня перед фактом смерти. Мне кажется, что я уже встретился с нею, хотя, может быть, и нет». Таким образом, хотя члены семьи посещали Джеймса, факт моего возвращения позволил ощутить ужас его переживаний в истинном смысле этого слова. Я спросила его, думал ли он о том, что сны могли каким-то образом свидетельствовать о его психологическом состоянии. Джеймс сказал, что мой вопрос был странен, потому что он видел очень мало снов, но накануне ночью ему приснился сон.

Сон 30:15 АПРЕЛЯ, ТРЕТИЙ ГОД
Я стелил эту большую круглую белую постель. Я разглаживал ее. Когда я проснулся, то подумал: «Это моя постель смерти».

Джеймс сказал: «Вот и все». Я спросила его, как он относится к этому, и он сказал: «Никак». Это был достаточно сильный образ, почти констатация факта. Возможно, он свидетельствовал лишь о психическом признании сложившихся обстоятельств.
Джеймс сказал, что медсестры старались заставить его рассказать о себе, но их попытки были «любительскими». Они трогали его за плечо или хлопали по руке, но он просто смотрел в пол, и они уходили. Главврач спросил Джеймса, не было ли у него подергивания или беспокойства, и предложил ему диазепам. Это вызвало у Джеймса раздражение, и он задал вопрос, к которому мы впоследствии вернемся: «Какое беспокойство уместно в такое время?» Тогда главврач предложил ему стероиды, и вновь это предложение вызвало у Джеймса раздражение, потому что последний раз стероиды вызвали у него ложное ощущение благополучия. Теперь он выразительно произнес, что должен смотреть на вещи «без наркотика». Это очень важное заявление заслуживало особого внимания. Таков был выбор Джеймса, и он имел на него право. Я спросила, знала ли группа среднего медперсонала, почему я посещала его. Джеймс сказал, что, по его мнению, медсестры знали об этом. Я отметила, что они не знали бы об этом, если бы он или я не сказали им. Поэтому он согласился, что я напишу письмо главврачу, а он расскажет об этом врачу Z при следующей их встрече. Таким образом я четко очертила ответственность Джеймса за сохранение моей роли в его лечении.
Джеймс сказал, что, по его мнению, он удовлетворительно справлялся с ситуацией. Мне было важно поддержать его в этом, и поэтому я сказала, что он хорошо справляется и я тронута его мужеством и решимостью. Однако, поскольку Джеймс до этого сказал мне, что он не хочет, чтобы медсестры помогали ему принимать ванну или бриться, я задала вопрос, не стала ли актуальной проблема зависимости. Разрешение медсестрам помогать ему в совершении подобных интимных процедур было равносильно утрате контроля за своим телом. Джеймс подумал немного и сказал: «Именно это и происходит». Потом он доверительно сообщил мне, что у него, похоже, появились пролежни, но он не скажет «им» об этом, потому что пока он не хотел, чтобы его лечили еще и от «подобных вещей». Он понял, что его сестра была единственным человеком, которому он позволял даже больше, чем своей матери, совершать с ним интимные процедуры. Накануне днем она провела в хосписе около пяти часов, и было ясно, что ее присутствие сильно утешало его. Таким образом, теперь Джеймс позволял членам своей семьи ухаживать за ним, и они были явно рады, когда им предоставлялся такой случай.
Не желая утомлять Джеймса, я договорилась с самого начала моего посещения, что пробуду у него полчаса, а потом посмотрю, как он будет себя чувствовать. Когда 30 минут истекли, он захотел, чтобы я осталась у него подольше, и поэтому я пробыла у него 50 минут. Потом он сказал, что устал и хочет лечь.

ПОНЕДЕЛЬНИК: ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Когда я приехала в хоспис, медсестра, которая встретилась мне на лестнице, сказала: «Здравствуйте. Вы пришли к Джеймсу?» Она сообщила, что он ждал меня, провела меня в его палату и сказала, что нас не будут беспокоить. Атмосфера была более официальной, чем прежде. Мое посещение расценивалось как профессиональный визит.
Джеймс лежал в постели и выглядел больным. Он сразу сообщил мне, что после моего ухода в среду к нему зашел главврач и сказал: «Вы знаете, что родители — на вашей стороне. Они хотят вам помочь». Эти слова вызвали у Джеймса раздражение. Джеймс знал, что люди здесь старались помочь ему, но он воспринимал их попытки как навязчивые. С тех пор он не видел главврача и поэтому не знал, получил ли тот мое письмо. Тем не менее Джеймс рассказал обо мне медсестре и попросил ее позаботиться о том, чтобы нам не мешали. Затем Джеймс сказал, что у него очень мало энергии и он ощущает упадок сил. Ночью он плохо чувствовал себя, кашлял и так сильно потел, что медсестры поменяли ему простыни. Он постоянно принимал антибиотики. К Джеймсу зашел терапевт и объяснил ему возможные варианты медикаментозного лечения: он мог принимать стероиды «для поддержания хорошего самочувствия» или какое-нибудь другое средство, например морфий, чтобы снять остроту боли. В настоящее время Джеймс принимал болеутоляющее, но не соглашался на более сильные средства, так как хотел быть самим собой при встрече с тем, что произойдет. Здесь он вновь четко сформулировал свое намерение и желания. Джеймс пощупал свой пульс, отодвинул подушку и лег на правый бок, повернувшись лицом ко мне. Глаза его были закрыты, он учащенно дышал.
Затем Джеймс сказал, что если бы не его дети, он не хотел бы больше контролировать ситуацию. Немного погодя я отметила, что он очень нервничает. Джеймс сказал, что мог бы принимать стероиды и оставить хоспис на некоторое время. Все старались убедить его, что ему лучше находиться дома, но эта мысль вызывала у него тревогу. Он привык просить медсестер о помощи, а дома у него не будет кнопки срочного вызова. Я сказала: «Похоже, вы здесь чувствуете себя в большей безопасности». С чувством некоторого облегчения Джеймс согласился со мной. Моя роль, очевидно, все еще заключалась в том, чтобы помогать ему справляться со своими чувствами, как это было на всех этапах анализа. Мне казалось, что хоспис немного походил на изолятор в его школе: надежное место, убежище от внешнего мира.
Вспоминая вместе с ним яркие сны, которые снились ему в прошлом, я вновь спросила, не приснился ли ему сон. Джеймс сказал:
Да. Мне снится одно и то же, но я не могу вспомнить. При пробуждении все предстает очень четко, как будто я что-то понимаю. Я не совершаю каких-то простых действий, таких, как кладка кирпичей в стене. Я не могу описать или вспомнить это ощущение. У меня нет слов, чтобы описать его. Я не могу вспомнить его, когда просыпаюсь. Оно снится мне, когда я сплю. [Джеймс засмеялся] Это глупо, но я лежу здесь, кашляю, скверно себя чувствую, и все это так ясно. Я пробыла у Джеймса целый час, и он, по-видимому, удивился, когда я собралась уходить. Он сказал: «Так быстро летит время». В тот день после полудня в ответ на мое письмо мне позвонил заместитель главврача. Он хотел встретиться со мной в хосписе, но не застал меня, и попросил меня позвонить врачу Z, чтобы договориться с ней о встрече в следующий раз, когда я приеду в хоспис. Я согласилась. Я понимала, что важно было сохранить конфиденциальность анализа, но в интересах Джеймса с его разрешения можно было внести небольшое изменение, сообщив некоторые сведения медицинскому персоналу. И вновь структура анализа изменялась с учетом изменения ситуации.

СРЕДА: ОБСУЖДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
После обсуждения с Джеймсом медикаментозного лечения я почувствовала необходимость получить дополнительную информацию. Я проконсультировалась с коллегой, которая была не только врачом, но и аналитиком. Она объяснила потенциально положительное воздействие предлагаемого медикаментозного лечения. При следующем посещении хосписа я смогла обсудить эту тему как на практическом, так и на психологическом уровнях.
Когда я приехала в хоспис, мне вновь сказали, что Джеймс ждет меня: он просил медперсонал не мешать ему. Меня провели к нему в палату. Джеймс сидел на краю кровати, потел и вытирался полотенцем. Я сказала, что у него очень нездоровый вид, и спросила, хочет ли он, чтобы я осталась. Он сказал: «Да. Нет. Не знаю, что это сегодня даст». Я сказала, что пришла не ради достижения какой-то цели. При кашле Джеймс отхаркивался и сплевывал мокроту в платок. Я предложила ему лечь, и он лег, но был беспокоен. Я рассказала ему о телефонном разговоре с заместителем главврача и о том, что договорилась о встрече с врачом Z, подчеркнув, что не буду говорить о содержании наших сессий. Я объяснила, что врач поняла, что происходящее между нами имеет личный характер. Джеймс сказал, что все в порядке. Но я заметила, что он просто не мог думать об этом. Джеймс рассказал, что накануне днем он чувствовал себя хорошо и грудь дышала свободно, но сегодня у него спутанное сознание и он чувствует себя физически истощенным. Он лег, потом встал и снова лег, все время кашляя. Ясно было, что он очень плохо себя чувствовал, и поэтому было уместным обсудить медикаментозное лечение. Я рассказала ему о своем разговоре с коллегой и объяснила, что она была аналитиком и врачом и поэтому понимала как психологический, так и физиологический аспекты проблемы. Затем, повторив то, что она мне рассказала, я объяснила, как предложенное медикаментозное лечение может облегчить его недомогание. По-видимому, необходимо было подтвердить, что у него есть выбор. В то же время было важно интерпретировать его сопротивление принятию помощи. Я отметила, что имел место перенос, но на этот раз он был направлен на больничное учреждение. Во-первых, Джеймс, по-видимому, разыгрывал свой предыдущий опыт жизни в доме родителей в период отказа от приема пищи. Во-вторых, я считала, что его негодование по поводу того, что о нем заботятся незнакомые люди, воспроизводило опыт его жизни в школе-интернате. Таким образом я решала двойную задачу: предлагая Джеймсу практическую информацию, я подтверждала также, что выбор остается за ним. В то же время я использовала свои терапевтические знания о Джеймсе для уменьшения его бессознательного сопротивления тому, чтобы принять решение на основе реальности текущей ситуации.
Джеймс, казалось, не реагировал. Наконец он сказал: «Наверное, я скоро сдамся». Затем он лег. Его дыхание было затрудненным, но в конце концов он успокоился, расслабился и заснул. Я сидела, пока он спал. Он потел и раскрылся во сне, поэтому мне показалось, что ему холодно. Я укрыла его, стараясь не беспокоить, и продолжала сидеть рядом с ним. Он иногда открывал один глаз и смотрел на меня. Это напомнило мне о том, как, казалось бы, спящий ребенок настороженно следит за движением взрослого и иногда наблюдает за ним одним глазом. Через час он встал, немного покашлял и сказал: «Не знаю. Теперь, наверное, я просто отрублюсь». Договорившись о встрече с ним в пятницу утром, я ушла. Он настолько исхудал, что от его тела почти ничего не осталось. Мною овладела глубокая печаль, и появилось чувство, что нам осталось мало встреч.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О СЕССИИ
Отказ Джеймса принять медикаментозное лечение имел сходство с его отказом принимать пищу от родителей. Он скорее согласился бы самостоятельно питаться, чем принять помощь. Как мы уже видели, эта непростая история длилась с его ранних лет. Однако нынешняя ситуация осложнялась тем, что лекарство тоже воспринималось как отравленная пища. Отчасти Джеймс противился приему лекарства по психологически здравым причинам. Он хотел встретить то, что произойдет, оставаясь самим собой. Он хотел находиться в сознании.
Разговора во время этой сессии было недостаточно. Джеймсу нужно было показать мне своими действиями, насколько он болен. Сессию он закончил в назначенное время, и даже если такое окончание было несколько необычным, это все-таки была аналитическая встреча. Мы оба сохраняли границы анализа, хотя они стали менее четкими.
В тот день после ухода из хосписа я абсолютно ничего не чувствовала. Для меня это было чем-то необычным. Позже я поняла, что мной овладело оцепенение, так как ситуация была слишком мучительной. Подобные реакции оцепенелости представляют одну из защитных форм расщепления, которые мы все используем в некоторой степени для защиты от невыносимой боли. Однако в работе психотерапевта они могут подавлять способность быть эмоционально доступным. Поэтому важно понять, что происходит, и обдумать происходящее на сознательном уровне. Подобные переживания в условиях контрпереноса позволяют понять, почему аналитикам необходимо проходить личный анализ. Позже в тот день я встретилась с коллегой, моей подругой, и во время разговора с ней я поняла, что бессознательно подошла к какому-то внутреннему пределу. На такой стадии коллеги могут не только поддержать, но и помочь обдумать происходящее, когда мысли о нем становятся почти невыносимыми. Поддержка коллег является одним из средств сохранения ограниченного подхода в условиях сильного эмоционального напряжения.

ПЯТНИЦА: НАЧАЛО ПРИЗНАНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
На этот раз Джеймс выглядел хорошо. С блеском в глазах и без напряжения он сказал, что чувствует себя значительно лучше, чем на последней нашей встрече. Врач Z имела с ним продолжительную беседу. Джеймс спросил, виделась ли я с врачом, и я сказала, что встречусь с ней позже этим утром. Когда я поинтересовалась, как он относится к этому, он сказал, что в других ситуациях отнесся бы отрицательно, но теперь это было частью его отказа от контроля. Он хотел, чтобы меня приняли как члена группы медперсонала по обеспечению ухода. Я сказала, что именно по этой причине я хотела встретиться с его врачом, и вновь заверила его, что не буду обсуждать содержание наших сессий.
Оказалось, что более расслабленное состояние Джеймса было обусловлено в какой-то мере признанием им его ситуации. Он обдумал то, что я сказала о медикаментозном лечении, и прошлой ночью принял снотворное. Врач Z разбудила его в десять тридцать утра, так что выспался он хорошо, даже слишком хорошо. Он выразил изумление, когда сказал, что, несмотря на все его возражения, ему дали лекарство. Я сказала, что если лекарство может помочь, то, может быть, стоит подумать о том, чтобы признать его положительное воздействие. Однако в этом вопросе было также важно признать, что уважительной причиной его нежелания принимать лекарство были возможные побочные эффекты. Это было его право, и в конечном счете только он мог решить, что для него было лучше. Когда я спросила, думает ли он о смерти, он ответил: «Иногда, когда мне очень плохо, я хочу примириться со смертью. Она воспринимается как облегчение. Когда вы здоровы, это может показаться странным, даже ужасным. Но когда вы больны, все меняется и смерть воспринимается как облегчение».
Джеймс стал размышлять о состоянии своего организма. Глотание давалось ему с трудом, но мочевыделение все еще происходило, значит, какая-то жидкость им все-таки усваивалась. Однако стул был нерегулярным. Его организм неудовлетворительно функционировал, но Джеймс сказал, что скорее умрет, чем позволит медсестрам мыть себя. Затем он признался, что теперь стал больше разговаривать с медсестрами, но «не собирался вот так просто отдать свою душу людям (медсестрам), которых даже не знал». Джеймс сообщил, что имел беседу с врачом Z и стал немного доверять ей. Я была тронута его доверием ко мне. Это означало, что он готов был доверить мне заботу о своей душе. Я оставила Джеймса и пошла на встречу с врачом Z.

ВСТРЕЧА С ВРАЧОМ Z
В данных обстоятельствах взаимодействие между профессионалами, обеспечивающими уход за каким-либо человеком, имеет существенное значение. Аналитик, конечно, может рассматривать требования конфиденциальности как препятствие для подобного сотрудничества. Но обмен информацией с персоналом хосписа был необходим, чтобы я смогла квалифицированно помочь Джеймсу принять решение относительно его медикаментозного лечения.
Врач Z сообщила мне, что изменения в состоянии Джеймса происходили слишком быстро, чтобы их можно было объяснить ухудшением его физического здоровья, поэтому они должны были носить психологический характер. Она сказала мне, что Джеймсу предложили медикаментозное лечение и консультирование, но он отказался от обоих предложений. Отказ от консультирования едва ли можно было считать удивительным, так как Джеймс уже проходил анализ. Однако я с удивлением осознала, что работники хосписа восприняли этот отказ как нечто враждебное. Психологические изменения, происходившие в Джеймсе, по-видимому, не распространялись на эту ситуацию, потому что хоспис вызывал у него регрессию к состоянию подчиненности в стенах учреждения, которое могло напоминать школу-интернат (я не высказала эти мысли). Врач Z встречалась с родственниками Джеймса и сказала им, что он может прожить несколько месяцев, возможно, даже полгода. Однако Джеймс еще раньше доверительно сообщил им о том, что этого никто не знает. Врач Z также считала, что Джеймсу полезно покинуть хоспис на некоторое время. Она проконсультировалась со специалистами и, несмотря на то, что я нуждалась в информации о физическом состоянии Джеймса, приняла решение сохранять конфиденциальность терапевтических взаимоотношений. Я сказала, что готова контактировать с ними, и оставила свой номер телефона.

ПОНЕДЕЛЬНИК: ПРИЕМ ЛЕКАРСТВА
Джеймс лежал в постели. У него был бледный вид. В субботу вечером он потерял контроль над дыханием, почувствовал себя так плохо и стал так сильно кашлять, что ему пришлось попросить о помощи. Ему дали диазе-пам, и он сразу уснул. Его горло было в очень плохом состоянии: он не мог глотать, и даже небольшое количество воды, выпитое им за завтраком и ланчем, по-видимому, не усвоилось его организмом. Джеймс сказал, что хотел бы, чтобы его оставили, так как он собирался сделать усилие и отхаркаться в мусорное ведро или раковину.
Это привело к обсуждению темы посетителей. Одна из подруг Джеймса захотела повидаться с ним. Джеймс не смог отказать ей, но поскольку подруге предстояла долгая поездка, он высказал предположение, что, возможно, не стоит этого делать. Подругу Джеймс предупредил, что самочувствие позволит ему поговорить с ней только 10 минут, и он не понимал, что даст ему этот разговор. Я напомнила ему, что на прошлой неделе он сказал мне нечто подобное, и, возможно, нет необходимости добиваться какого-либо результата.
Джеймс спросил, встречалась ли я с врачом Z, и я сказала ему, что встречалась. Он лежал на спине и периодически закрывал глаза. Вид у него был очень усталый. Джеймс рассказал о членах своей семьи и о том, что накануне вечером почувствовал себя настолько плохо, что попросил их уйти. Эта просьба огорчила их. Я отметила, что он всегда так поступал. Джеймс спросил: «Что? Бездушно?» Я сказала: «Нет. Вы хотите их близости, но в то же время их отталкиваете». Джеймс, по-видимому, отвергал семью, и эта же форма поведения разыгрывалась по отношению ко мне. Я заметила, что он устал, и, воспользовавшись его подсказкой, спросила, не хочет ли он, чтобы я ушла. Тогда он сказал, что очень утомлен и вынужден прервать сессию раньше срока. Это было повторением того, что случилось с членами его семьи накануне вечером. Я спросила, хочет ли он, чтобы я пришла к нему в среду. Джеймс, не задумываясь, ответил, что хочет этого, если только его не отвезут в больницу.

СРЕДА
В среду вечером я получила от медсестры сообщение, что Джеймс вынужден отменить встречу со мной, так как отправляется в больницу и, возможно, останется там до пятницы. Отсюда можно было заключить, что его госпитализируют, и поэтому рано в среду я позвонила в хоспис. Медсестра, с которой я говорила, сообщила, что, по ее мнению, Джеймс вернется к ланчу; он только что отправился в больницу, чтобы специалисты проверили его состояние. Я попросила сестру сообщить ему, что я звонила и готова приехать, если он захочет встретиться со мной. Я очень встревожилась, когда Джеймс сказал, что ему в горло собираются вставить постоянную трубку для облегчения глотания. Я почувствовала себя отвергнутой. На последней нашей встрече Джеймс вел себя очень замкнуто, и я не могла с ним открыто поговорить. Однако в половине второго он позвонил мне и сказал, что вернулся, и попросил приехать.
Джеймс вновь был на стероидах и диазепаме. Он сказал, что благодаря моим словам он решил принять лекарство. Я чувствовала свою ответственность за это и надеялась, что поступила правильно. Стероиды немного уменьшили опухоль, и поэтому он мог принимать пишу. Консультант, с которым Джеймс встретился в больнице, сказал по поводу стероидов, что если какое-то средство эффективно действует, то надо его использовать. Прием стероидов явно повлиял на настроение Джеймса. Он был тороплив и немного возбужден.

ДЕПРЕССИЯ И РАК
Как уже отмечалось в этой главе, Джеймс однажды задал риторический вопрос: «Какой уровень беспокойства можно считать приемлемым в такой момент, как этот?» Теперь подобным образом он устанавливал различие между разными типами депрессии. Критикуя подход врачей к депрессии, Джеймс спросил меня, что мы обсуждали с врачом Z. Он сказал, что хотел бы, чтобы я рассказала ей о ситуации с его депрессией. «В один прекрасный день врачи сделают мне укол, я отключусь и не смогу высказать свое мнение. Я хочу, чтобы вы рассказали им, что они могут натворить». Я объяснила, что эту проблему мы с ней не обсуждали. Врача Z я расспрашивала о физическом состоянии Джеймса, и она с облегчением узнала, что он консультировался со мной до постановки диагноза по поводу рака. Затем Джеймс задал риторический вопрос: «Что такое депрессия?» Он сказал, что когда терапевт направила его ко мне, он страдал от клинической депрессии. Но она отличалась от беспокойства и депрессии, которую он теперь испытывал в связи с вполне реальной ситуацией. Это было проницательное разграничение.
Затем Джеймс заговорил о тех, кого впустил в свой мир. При этом он сказал: «Я очень плохо себя чувствовал, когда мать на днях навестила меня, но, наверное, не так плохо, как мне тогда казалось. Думаю, что так же я вел себя и с вами». Это был намек на события понедельника, и я сказала, что, по-моему, он хотел, чтобы я знала, насколько больным он иногда чувствовал себя. Но добавила, что я чувствовала себя отверженной. Джеймс сказал, что это место похоже на школьный изолятор. Если вам нужно отдохнуть, вы можете отправиться туда. Старшая сестра измерит вашу температуру, даст горячего шоколада, и вы отдохнете. Я отметила, что ему тогда не хватало родителей. Они не навещали его в интернате. Теперь все было по-другому: к нему приходили родители, подруги и я.
Мое замечание побудило Джеймса поговорить о своей подруге, посетившей его предыдущим днем. Он сказал, что чувствовал себя ужасно, накануне вечером не мог заснуть, поэтому принял диазепам и ощущал сонливость, когда она приехала. Однако, в конечном счете, он оживился, и она пробыла у него два часа. Джеймс сказал: «Она проехала огромное расстояние. Не знаю, зачем она это сделала». Я подвергла сомнению его слова: «Неужели она сделала это напрасно?» Поразмыслив об истории их отношений, он понял, что ее приезд к нему был важен для них обоих. В итоге я прервала его речь через полтора часа. Таким образом, я тоже пробыла у него дольше, чем ожидала. Мы оба позволили этому случиться, причем на этот раз именно я дала разрешение. Я согласилась прийти к нему в пятницу. Он собирался встретиться с главврачом и думал, что в конце недели сможет отправиться домой. Потом он показал мне свои ноги, которые выглядели ужасающе худыми — одни кожа и кости в джинсах.
Перед уходом я прокомментировала его более открытое отношение к людям. Он ответил: «Не хочу ставить вас в неудобное положение, но эти изменения произошли в течение последних двух лет — и именно благодаря вам». Я сказала: «Спасибо вам за эти слова». Тогда я пробыла у него дольше, чем обычно. Это, по-видимому, было связано с открытым выражением благодарности и признанием существования связи между нами.

ПЯТНИЦА: РАЗГОВОР О ЛЮБВИ
Положительное действие стероидов означало, что Джеймс мог отправиться домой, и поэтому это было мое последнее посещение его в хосписе. Он был одет и сидел в кресле рядом с упакованными сумками. Домой его отвезти должна была мать. Его собирались посетить дети, а сестра планировала побыть с ним всю неделю. Мы договорились отменить сессию в понедельник, но провести встречу, намеченную на среду. Если Джеймс не сможет ко мне приехать, он позвонит, и я приеду к нему. Он сказал, что чувствует себя лучше, но не так хорошо, как при уходе из больницы.
Меня тревожило замечание, сделанное Джеймсом на последней сессии: если он не сможет высказать свое мнение, то хотел бы, чтобы я говорила медицинскому персоналу о том, что им следует делать. Теперь я спросила его, что означали эти слова. Джеймс ответил, что если ему дадут морфий и он «отключится», он надеется, что я буду говорить от его имени. Я сказала, ведь он знает о том, что я не медицинский работник и поэтому не могу вмешиваться. Оказалось, что его тревожило количество лекарства, которое ему могли дать врачи, а родители могли склониться перед их авторитетом. С этим была связана тревога по поводу того, что семья может забрать его домой, когда он захочет остаться в хосписе. Я сказала, что, по моему мнению, он говорил о своем желании, чтобы я продолжала слушать его. Он серьезно сказал: «Да. Мне нужен человек, который знает меня лучше, чем кто-либо другой. И таким человеком являетесь вы, поэтому при необходимости вы сможете говорить от моего имени. Конечно, может быть и так, что когда вы почувствуете, что я не могу говорить, вы «исчезнете из кадра».
В результате изменения обстоятельств вновь начался пересмотр границ анализа, и поэтому я ответила, что этот вопрос он должен решить сам. Я сказала, что готова помочь ему, если он этого хочет; но если он скажет, чтобы я ушла, я уйду. Я отметила, что, получив от медсестер сообщение на прошлой неделе, я оказалась в затруднительном положении. Оно вызвало у меня ощущение отъединенности от Джеймса и неспособности сказать, что ему надо. Джеймс сказал: «Они могут сказать, что я недостаточно здоров, но я хочу, чтобы вы проконтролировали ситуацию». Я сказала: «Хорошо. Но вы должны сообщить им об этом». Потом я отметила, что он хорошо поступил, поговорив с ними здесь, в хосписе. Джеймс сказал: «Теперь я в состоянии это сделать». Он, очевидно, смотрел вперед. Явное доверие Джеймса ко мне покорило и растрогало меня. Я надеялась, что смогу сделать то, что необходимо, в неизвестной будущей ситуации.
Джеймс сказал, что хотел, чтобы я знала, что он поговорил со своим отцом. По-видимому, они вновь обрели друг друга, и Джеймс эмоционально возвращался в дом к отцу. Говоря о детях, Джеймс сказал: «Мы никогда не выставляли напоказ наши чувства. Их лучше передать в письменном виде». Я заметила, что он, возможно, говорил о том, что некоторые трогательные контакты возникают без соприкосновения, как это было между ним и мной.
Затем Джеймс продолжил разговор о двух подругах, которые в течение многих лет неизменно поддерживали с ним связь. В словах Джеймса я уловила намек на его отношение ко мне. Я сказала: «Наверное, я одна из них». Он тотчас откликнулся: «Да, вы стали одной из них с тех пор, как я попытался бросить анализ, а вы остались со мной. Мне кажется, что, в конечном счете, вы могли бы стать такой же, как они, женщиной, с которой бы я встречался раз в год, но без интимности». Подобный исход я тоже могла себе представить, и при нормальном ходе событий он означал бы приемлемое завершение психотерапии. Затем Джеймс сказал, что хочет кое о чем спросить меня: «Интересно, какое чувство испытываешь, когда приходит измотанный человек в подавленном состоянии духа, а потом оказывается, что он болен раком. Мои проблемы стали другими. Они были связаны с жизнью, но их решил рак. Теперь у меня достаточно денег и есть место, где можно жить, но я болен раком. Вот проблема, которая меня волнует».
Я подумала, что Джеймс спрашивает о характере связи между нами. Мы уже установили, что я посещала его потому, что беспокоилась о нем. И тогда я решила рассказать ему немного о некоторых временных и пространственных совпадениях в наших жизнях. Но я все еще старалась сохранить границы, и поэтому не вдавалась в детали. Таким образом, на передний план постепенно выдвинулись реальные взаимоотношения. Поскольку оставалось мало времени, мне представлялось целесообразным рассказать ему немного о себе, но не обременяя его своими проблемами. Одна из причин, почему психотерапевты не разглашают подробности своей личной жизни, заключается в том, что подобная информация, даже переданная из лучших побуждений, может быть воспринята пациентом как бремя.
Общей чертой взаимоотношений Джеймса со всеми его женщинами было то, что секс прекращался, но дружба продолжалась без каких-либо ожиданий и требований. На этой сессии мы поговорили не только о том, что было у нас общего, но и косвенным образом о нашей привязанности друг к другу. Ослабление границ на этой стадии, вероятно, уже не имело большого значения, но мы оба признали необходимость сохранения аналитических отношений. Он все еще нуждался в моих интерпретациях, которые помогали ему понять свои истинные переживания.

Настоящая глава содержит отчет о последнем месяце анализа Джеймса. В этот период Джеймс постоянно настаивал на том, чтобы проводить сессии в моем кабинете. Он был полон решимости продолжить анализ до конца. Таким образом, в последний месяц его жизни процесс индивидуации продолжался и даже ускорялся. С моей точки зрения, точки зрения его аналитика, это был очень мучительный период. Мне оставалось лишь быть свидетельницей неумолимого ухудшения здоровья человека, к которому я стала относиться с большой любовью. Однако положительную роль сыграла и помощь, которую я получала от своих надежных коллег, поддерживающих меня на этой последней стадии, когда в некоторые моменты я просто не знала, что делать.
К началу мая стало абсолютно ясно, что Джеймс умирает, и теперь реальные отношения превосходили по важности интерпретацию переноса. Это оказывается неизбежным и вполне уместным в том случае, когда пациент умирает. Перенос в основном был проработан и нашел оптимальное для данных обстоятельств разрешение. Но даже теперь психологическая работа продолжалась, и, как уже отмечалось, способность Джеймса к созданию метафор, по-видимому, росла по мере ухудшения его здоровья. Я не настаивала на посещении Джеймса в его доме, хотя иногда считала, что это было бы добрым делом с моей стороны. Вместо этого я с уважением относилась к его желанию приезжать ко мне на сессии, пока у него хватало сил. В некоторых отношениях это давалось мне с трудом. Решимость Джеймса была одной из черт его характера, которые действовали против него на протяжении большей части его жизни. Эта решимость лежала в основе защитного психологического паттерна, описанного раньше в этой книге, но теперь была мобилизована на поддержку процесса индивидуации. Я уважала его право решать (теперь как никогда прежде), как использовать анализ.
После выписки из хосписа Джеймс возобновил встречи в моем кабинете. Его беспокоили некоторые физические симптомы, так что врач прописал другой антибиотик и назначил медикаментозное лечение для устранения инфекции. Однажды после приема лекарства Джеймс проснулся поздно ночью оттого, что почувствовал, будто его стошнило, но выяснил, что выделение исходило из его груди. Он, конечно, очень огорчился и с облегчением понял, что в доме он был не один. С ним находилась его сестра, и это имело для него огромное значение. Он объяснил сестре истоки своей депрессии, уходящие в детство. За завтраком он сказал, что на самом деле было замечательно, что сестра осталась у него. «Это было немного похоже на психотерапию. Я рассказывал все, что приходило мне на ум, и сестра оказалась хорошей слушательницей. После этого было бы ужасно остаться в одиночестве». Наконец он раскрылся для общения и позволил своей сестре поближе узнать его.
Джеймсу не нравился термин «борьба с раком», но он сказал, что в этом все-таки что-то есть, потому что он «изживал это в психике». Он сказал мне: «В этом деле вы "примадонна", а остальные помогают: врачи, медсестра Макмиллан, хоспис, семья». Я высказала замечание, что выражение «изживать в психике» напоминает мне сон о грабителе (сон 3, пятая глава). Джеймс согласился со мной. Затем, поразмыслив об аналитическом процессе, он сказал, что в научных терминах не существует объяснения, почему разговор со мной помогал ему, но, возможно, он действительно открывает какие-то пути в его голове, которые потом воздействуют на его тело. Последние исследования показали, что именно таким образом психотерапия воздействует на мозг. Но это замечание Джеймс сделал еще до того, как результаты исследований получили широкое распространение в науке (Schore, 1994; Kaplan-Solms and Solms, 2000). К тому же прошло уже два года с тех пор, как Джеймсу дали максимум полгода жизни. Не было веских доказательств, позволяющих предположить, что анализ сыграл определенную роль в продлении его жизни, но Джеймс не сомневался, что анализ оказал такое воздействие.

РАСТЕНИЯ
На одной из сессий Джеймс рассказал, что нашел в доме своей матери растение, которое держал у себя многие годы, и позже с ее помощью пересадил в другой горшок. Растение было старое, покрытое пылью, но оно было высокое и здоровое. Джеймс сказал, что оно символизировало его самого: «Я не могу быть настолько болен, если у меня такой вид». Наступила долгая пауза, так как мы оба сознавали, что возрожденное растение символизировало психологическую установку Джеймса, но далеко не реальное состояние его тела.
Немного погодя я нарушила тишину и заговорила о вазе, в которой Джеймс принес подснежники. Ваза олицетворяла незаконченное дело, и я отметила, что она все еще стояла на столе, где он ее оставил. Она, по-видимому, имела определенную символическую ценность, и поэтому, напомнив Джеймсу, что он собирался унести ее, когда переедет в свой дом, я спросила, что он теперь собирается с ней делать. Джеймс ответил: «Вы можете считать ее подарком». Потом он сказал: «Когда я принес подснежники в январе прошлого года, они только начали распускаться. Я заметил, как они распускались, потому что именно так я чувствовал себя. В этом году я их не замечал. А потом она [ваза] стала проблемой, так как я не мог, а может быть, и не хотел унести ее. Все равно, считайте ее подарком». Я спросила: «Значит, она здесь останется?» Он сказал: «Да. В каком-то смысле она и есть я: она похожа на меня, больше не существующего».
В этот момент мной овладела глубокая печаль, и мои глаза наполнились слезами. Джеймс оставлял во мне частицу самого себя, и я была действительно тронута этим. Подходящие слова не приходили мне в голову. Я заметила, что Джеймс стал кашлять, когда заговорил об этом, возможно, из-за огромной эмоциональной нагрузки, связанной с символизмом этой маленькой вазы. Мы оба понимали, что однажды он не придет, а ваза останется как конкретный символ искренней привязанности, которая возникла между нами. Джеймс подтвердил это, когда мысленно связал вазу со своим телом: «Ее ножки похожи на мои ноги. У меня лодыжки действительно распухли». В этот момент он показал мне свои лодыжки. Я сказала: «Полагаю, что это стероиды». Джеймс ответил: «Да. К тому же мои щеки распухли». Во время этого разговора я едва сдерживала себя, чтобы не расплакаться. Затем он добавил: «Иначе это означало бы, что не функционируют лимфатические узлы». В конце сессии Джеймс сказал, что теперь чувствует себя лучше: «Может быть, потому что я завел разговор обо всей этой чепухе, а может быть, благодаря вам».
Дом
В третьей главе речь шла о символе дома. Теперь его значимость вновь стала актуальной. Джеймс арендовал дом, оформив все надлежащие документы, и с помощью членов своей семьи перевез все свои пожитки из родительского дома. По его словам, он забрал «все до последней тряпки, все книги, всю кухонную утварь». Это было его первое бессознательное символическое обращение к дому. Он переезжал из дома своего детства, родительского дома, в свой собственный дом.
• В связи с этим вновь появилась тема растений. Джеймс решил вернуть растение, которое забрал у матери, потому что оно было «слишком запущено». Он подумал, что это объясняется тем, что она держала свои растения в темной комнате. Затем он сказал: «Я хотел бы, чтобы вы, может быть, в июне побывали в моем доме и взглянули на растения. Меня интересуют не садовые, а комнатные растения в таком достаточно светлом помещении, как это (он указал на мой кабинет). Это идеальное помещение. При таком освещении они хорошо растут». Это тоже была бессознательная метафора. Растения его матери находились в темноте, а мои цвели при освещении. В другой интерпретации слова Джеймса означали бессознательное обращение к процессу его индивидуации — духовному странствию. Темное бессознательное состояние трансформировалось в свет сознания. Джеймс нашел условия для цветения, и в результате его растения пышно зацвели в его доме.
Обсуждение соседей Джеймса позволило обнаружить похожую тесную психологическую связь между домом и его телом. В разговоре о доме, в котором он теперь жил, Джеймс размышлял о различиях между соседями, жившими с обеих сторон его дома. Слева жила женщина, которая построила изгородь, закрывавшую для Джеймса обзор. Зато справа жила дружелюбная пара. Джеймс размышлял о женщине слева, которая жила в одиночестве. Он сказал: «Если бы я захотел установить с ней связь, то не думаю, что это могло бы произойти». Затем без паузы он переключился на меня: «В данный момент вам следовало бы заняться делом (установить с ним связь). Я сплю в двуспальной кровати, потому что она мне нравится. Я сплю на одной стороне, но вы не смогли бы туда забраться, так как вдоль другой стороны расставлены растения». Это тоже был намек на то, что одна сторона была закрыта. Затем, сравнивая соседей, он сказал: «На самом деле это очень странно. Левая сторона полностью закрыта, отгорожена, а правая полностью открыта и дружелюбна».
При интерпретации с психологической точки зрения слова Джеймса могли означать, что еще предстояло проделать определенную работу. Левая сторона—бессознательная в классических юнгианских терминах — отгорожена. Правая — сознательная — открыта и доступна. В процессе обычного анализа это могло бы означать одностороннее развитие, которое со временем пришло бы в равновесие. Но данный анализ не был обычным, и поэтому слова Джеймса можно было истолковать как яркое символическое описание его состояния: психика Джеймса развивалась, а развитие его тела блокировалось в возрастающей степени.
f Слова Джеймса можно было также рассматривать как бессознательное метафорическое обращение к его телу. Его левое легкое было полностью блокировано, отгорожено, а правое — открыто и дружелюбно. Я отметила эту взаимосвязь. Поначалу она ошеломила его, но затем привела в возбуждение и теперь уже казалась ему вполне очевидной. Он сказал: «Подобные вещи вселяют в меня надежду. И все-таки пошлю я их всех к черту!» Наступила долгая пауза, полная размышлений, и затем я высказала безмолвную мысль, витавшую в тишине между нами: «Однако всегда существует проблема, что вы этого не сделаете». Вновь наступила пауза, и затем Джеймс сказал, что у него все готово и, возможно, завтра он умрет. Когда он это сказал, я вновь почувствовала глубокую печаль.
Еще раньше Джеймс попросил разрешения поместить его останки в специальный ящик. Теперь он сожалел о том, что просил об этом. Я сказала: «Это звучит как просьба поместить ваши останки в мусорный бак». Он ответил: «Вы находитесь здесь не для того, чтобы заниматься моим телом; оно инфицировано». Я высказала замечание, что хотя он мог оставить здесь вазу, напоминающую о нем, он, по-видимому, тревожился по поводу того, что на меня могут пагубно повлиять неприятные физические аспекты его болезни.

Хоспис и ШКОЛА
Джеймс размышлял о том, насколько он плохо чувствовал себя, когда находился в хосписе. Он считал, что для того, чтобы все узнали, насколько он болен, его должны были госпитализировать. Я согласилась, что он очень болен, и отметила важность того, что я была тому свидетелем. Напомнив ему о том времени, когда я укрыла его одеялом, я сказала, что именно в этом он нуждался, когда был маленьким мальчиком и болел, и никого не было рядом с ним. Он сказал: «Думаю, что это верно. В школе я часто болел бронхитом, которому предшествовала высокая температура, и именно это произошло в хосписе». За исключением того, что в этот раз его посещали люди, в которых он нуждался. «Члены моей семьи и вы, вы все видели, как я болен». Джеймс, по-видимому, говорил о том, что теперь с ним находились люди, знающие о его болезни и заботящиеся о нем.
Теперь мне вспомнился наш разговор в хосписе, когда я немного рассказала Джеймсу о себе. Я поинтересовалась, как это сказалось на нем. Он ответил: «Дело в том, что я умираю, и поэтому все связано с прощанием».

ТЕЛО И ПСИХИКА
Каждую сессию я все больше замечала, насколько Джеймс исхудал. Его одежда свободно висела на нем, и я заметила, что от ног его остались только кожа да кости, на них совершенно не было мышц. Иногда ему было трудно подняться с кресла, и он нуждался в помощи, чтобы встать на ноги. Наблюдая за тем, как он шел к своему автомобилю, я осознавала, насколько тяжело он болен и насколько огромен контраст с тем его состоянием, когда он впервые пришел на анализ. В физическом отношении он тогда был относительно здоров, но душе своей уделял мало внимания. Теперь он был бодр и крепок духом, но телесное здоровье его быстро ухудшалось.
Этот контраст был особенно очевиден на одной из сессий, когда Джеймс был очень слаб и часто кашлял. Подробно поговорив о своем теле, он, испытывая ужас перед своим ухудшающимся физическим состоянием, выразил восхищение ростом растений. Джеймс описал красоту майского цветения, объяснив, что не заметил в этом году, как расцвели подснежники, но теперь наступила настоящая весна, и он ею наслаждается. На символическом уровне это означало возрождение самого Джеймса. В то время, когда появились подснежники, Джеймс ждал смерти, поэтому время ожидания было похоже на восстановление сил — время возрождения и весны.
Однако накануне днем Джеймс спросил врача, правда ли, что обычная простуда может погубить его. Ответ ошеломил его. Врач сказал: «"Правда". Взял, да и прямиком брякнул! Я попросил дать прямой ответ, вот я и получил его». Джеймс не знал, подхватил ли он простуду, но, увидев свое обнаженное тело в зеркале, подумал, что вид у него, как у голодающего. Если он не начнет укреплять здоровье, то будет слишком поздно. Поэтому он составил программу отдыха, питания и занятий. Таким образом, его постоянными спутниками были чередующиеся всплески оптимизма и отчаяния.
Однажды к Джеймсу в дом пришла на ланч его мать. Это его обрадовало. Он говорил об улучшении своего состояния, умирании и своих детях. Джеймса, по-видимому, тревожила проблема преемственности. При обсуждении растений, детей и того, чтобы оставить вазу у меня, он как бы сеял семена. Если они прорастут, то сохранится какая-то частица его самого. Эта идея понравилась Джеймсу, и он сказал: «Да. Земля, корни и семена. Именно так». Затем, немного подумав, он поправился: «Земля, корни и листья, но не семена, вот что растет вокруг».
В еврейской традиции бессмертие заключается в том, что мы оставляем после себя, — в наших детях, деревьях, которые мы посадили, и книгах. Все эти смысловые нити, по-видимому, обнаружились в материале этих встреч. Джеймс размышлял о том, как он будет жить после своей смерти. В этом отношении данная книга является его наследием.
УХУДШЕНИЕ
С каждым днем физическое состояние Джеймса все ухудшалось. Его изрядно пошатывало, и он нуждался в моей помощи, чтобы войти в кабинет. Каждый раз, когда он входил или вставал, чтобы уйти, я внимательно следила за его движениями и при необходимости помогала ему подняться и дойти до автомобиля. Теперь, когда я пишу об этом, мне кажется удивительным, что Джеймс продолжал приходить ко мне. Однако каждый раз, когда я предлагала посетить его дома, он отклонял предложение, отмечая, что наступит день, когда я приеду к нему, но пока у него есть силы, он будет приходить ко мне сам. Я думаю, что это объяснялось его агрессивной независимостью в сочетании с невысказанным намерением сохранить мою обособленность от членов его семьи.
Однако в этом месяце Джеймс, по-видимому, слишком многого ожидал от своего тела. Однажды он очень осторожно опустился в кресло и объяснил, что сильно прогнул спину, когда брился утром. Он сказал: «Вы не представляете, что мне пришлось вытерпеть, чтобы добраться сюда». Затем он подробно описал трудности вставания с постели, выхода из дома и, наконец, посадки в автомобиль. Очевидно, это требовало огромного усилия воли. Его также беспокоило то, что хотя он чувствовал себя неплохо и много ел, его тело чахло и он значительно потерял в весе. Ирония ситуации заключалась в том, что впервые в его жизни все остальное действовало: у него было место, где он мог жить, достаточно денег, и на эмоциональном уровне он даже шел на контакт с людьми. По его словам, психотерапия существенно изменила ситуацию. За последние два года были устранены некоторые барьеры, так что взаимоотношения улучшились. Джеймс, по-видимому, вновь выражал благодарность.
Следующая встреча оказалась последней сессией, на которой Джеймс смог присутствовать, так как состояние его ухудшилось. Ему пришлось встретиться с врачом по поводу медикаментозного лечения, потому что спина сильно болела и он страдал от запора. Запор явился еще одной проблемой, справиться с которой Джеймс был не в силах. Я высказала несколько замечаний по поводу беспощадности этого процесса. Джеймс подхватил эту тему и торопливо проговорил о своем теле 5 или 10 минут. Затем он сказал: «Это новая информация. Но я неуверен, стоит ли об этом говорить. Мне кажется, что есть и нечто другое». Я обдумала его слова и отметила, что мы бы не говорили о том, что произойдет, если бы и дальше впустую обсуждали лишь предстоящую смерть. Джеймс согласился со мной.
Затем Джеймс подумал о том, что дважды в своей жизни хотел умереть: один раз в октябре перед завершающей сессией, а второй раз — в хосписе. Однако теперь у него было другое настроение. Его жизнь никогда не была лучше, чем сейчас, дела были в порядке, дети подготовлены. Джеймс хотел спокойно умереть, когда действительно наступит время. Но сказал: «Я не чувствую себя готовым».

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
Перед последней сессией Джеймс позвонил, чтобы сообщить, что не может выбраться из постели, потому что у него прихватило спину. Он вызвал терапевта и сказал, что позвонит мне, когда узнает, что произошло. Мы договорились, что я приеду к нему в понедельник, если он не сможет приехать ко мне. На следующий день Джеймс позвонил, чтобы сообщить, что все еще лежит в постели, поэтому не сможет приехать. В субботу он вновь позвонил и сказал, что пролежит в постели, по меньшей мере, до вторника. Состояние мышц его спины ухудшилось, и поэтому он не мог встать. Мы немного поговорили, и я согласилась посетить его на дому в понедельник в обычное для него время.
Когда я приехала к Джеймсу домой, его сестра, ухаживавшая за ним, представилась мне и провела меня в его комнату. Джеймс, неспособный двигаться, лежал в постели, опершись на подушки. Я села рядом с кроватью. Он сказал мне, что теперь у него была «больница на дому», так как медсестры регулярно приходили к нему. Заходил врач, и теперь Джеймс принимал морфий. Причина сильной боли заключалась в том, что у Джеймса не осталось плоти, и кости оказывали сильное давление на нервные окончания. Джеймс назвал морфий «соборованием перед смертью».
Зрение Джеймса ухудшалось, и он не мог сфокусировать взгляд. Хотя Джеймс хорошо спал, он сознавал, что во время сна рак «пожирал» его и тело не восстанавливалось. Он сказал, что стероиды, которые он принимал, были негодяями и героями: они, вероятно, вызывали изнурение. Обе подруги, с которыми он регулярно общался по телефону, собирались посетить его на этой неделе. Он сказал с иронией, что считал это зловещим знаком. В психическом отношении Джеймс был бодр, а в эмоциональном — вполне контактен. Тогда он как раз и сказал: «Я чувствую себя живым как никогда прежде».
Поговорив о своем теле, медсестрах и лекарствах, Джеймс сказал, что чувствует себя хорошо, и задумался над тем, не остерегается ли он чего-либо. Он, по-видимому, уклонялся от прямого разговора, и поэтому я спросила, чего он мог остерегаться. Он не знал, но сказал, что, возможно, слёз. Я была настолько близка к тому, чтобы расплакаться, что подумала, что он имел в виду меня. Но затем, оправившись, я поняла, что Джеймс имел в виду себя — он мог заплакать. Джеймс сказал, что думал, что заплачет, но не раньше прощания в конце. Его слова прозвучали так, будто нечто должно было исчезнуть. В его сознании все время звучала молитва, которую он запомнил со школы: «Господи, дай рабу твоему упокоиться в мире». Когда Джеймс читал эту молитву, он, казалось, был готов расплакаться. Но когда я спросила его, хочет ли он заплакать, он ответил отрицательно и взглянул на часы. Так он часто поступал, когда был близок к тому, чтобы расплакаться.
Уходя в конце сессии, я оглянулась и была потрясена тем, насколько больным он выглядел. Тогда я подумала, что, наверное, больше не увижу его. И вновь меня охватило теперь уже знакомое, раздирающее душу ощущение. Отъехав от дома, я остановилась и припарковала машину. И тут слезы хлынули из моих глаз. Я осознала, что слезы выражали не только мое горе, но и невыплаканные слезы Джеймса. Мне хотелось сказать ему, что я никогда его не забуду. Думаю, Джеймс хотел, чтобы я знала, что я значила для него, и он хотел заплакать. Мы старались не расплакаться вместе. Я не могла помочь ему заплакать, потому что сама была готова расплакаться. Физический контакт мог облегчить это, и теперь я задаю себе вопрос, что в этом было бы дурного. Было ли необходимо сохранять границы до самого конца? Думаю, что это было необходимо, потому что я знала, что не должна обременять Джеймса своими эмоциями. Я знала, что он не смог бы справиться с моим огорчением. Более того, на каком-то невыраженном уровне он все еще контролировал меня и себя.
Джеймс позвонил, чтобы отменить встречу. Трудно было назначить другое время. Я предложила следующее утро, но у него была физиотерапия, и к нему должны были зайти медсестра и врач. Поэтому его больше устраивало время после полудня. Это время мне не подходило, и я предложила встретиться вечером. Но и это время его не устраивало. Джеймс предложил отложить встречу до понедельника. Затем он сказал: «Если придете и вы, и физиотерапевт, я не знаю, кому отдать предпочтение. Возможно, вам придется немного подождать и провести время за чаем в холле на первом этаже». Это замечание свидетельствовало о том, что он все еще хотел держать меня отдельно от членов своей семьи. Затем он сказал, что вчера выдался плохой день. Обезболивающие средства подействовали, так что теоретически он мог двигаться, но на это у Джеймса не хватало сил. Он сказал: «Бог дал, Бог и взял». В этот период для меня имели существенное значение супервизионные обсуждения. Моя коллега обращала внимание на те обстоятельства, которые я могла упустить из виду. Суть нашего обсуждения заключалась в том, что в то время Джеймс, казалось, не очень сильно нуждался во мне. У него была семья. Моя коллега высказала предположение, что это отражало удачный исход анализа. Джеймс был в своем доме со своей семьей и друзьями. Освобождение его от анализа было частью завершения работы.

ПОСЛЕДНЕЕ ПОСЕЩЕНИЕ
Перед посещением Джеймса в следующий понедельник, как мы и условились, я сообщила по телефону его сестре, что собираюсь приехать, и поинтересовалась, будет ли мой приезд уместен. Она сказала, что Джеймс спит и хотя она уверена, что он хочет увидеться со мной, мне лучше приехать вечером. Я дала ей номер своего телефона.
Вечером я одна вошла в комнату Джеймса. Он спал, поэтому я села подле него, коснулась его руки и сказала, что приехала. Тогда он пробудился, как бы на время возвращаясь к жизни. Не будучи в состоянии говорить, он что-то пробормотал и улыбнулся. Я подтвердила, что вид у него неважный, и он, по-видимому, согласился со мной. Я сказала: «Просто отдыхайте, а я посижу здесь». Джеймс вновь уснул. Затем, встревоженный каким-то звуком, он проснулся и невнятно сказал, что испытывает смущение. Я кивнула ему, и он вновь уснул. Я посидела у него некоторое время и затем ушла. На следующее утро сестра Джеймса сообщила мне по телефону, что через три часа он скончался.

ПОХОРОНЫ
Аналитик работает с внутренним миром пациента, а похороны относятся к компетенции семьи. Однако когда члены семьи пригласили меня по телефону на похороны, я почувствовала облегчение, так как мне нужно было присутствовать на похоронах ради самой себя. Заупокойная служба проходила в городской церкви возле дома его родителей. Конечно, мне пришлось встретиться с членами семьи Джеймса, но после службы я сразу ушла, отклонив предложение присоединиться к ним позже. Присоединение к ним было бы неуместным, да и Джеймс не захотел бы этого. 

Эта книга преследует две цели. Ясно, что она отражает попытку осмысления вовлечения в сложный контрперенос, с которым я столкнулась в процессе психотерапевтической работы с умирающим пациентом. Однако в конечном счете я ставила перед собой более амбициозную цель в надежде, что она послужит картой территории и поможет тем, кто идет похожим путем. Поэтому в этой краткой заключительной главе я рассматриваю некоторые практические вопросы, возникшие в ходе данного рассказа. Вначале обратимся к супервизии.
СУПЕРВИЗИЯ
В предыдущих главах я отметила, что мои коллеги оказали мне большую помощь в сохранении аналитических границ, но я лишь кратко упомянула о супервизии. На ранних стадиях работы с Джеймсом мне хватало супервизии с группой коллег. Однако когда болезнь стала доминирующим фактором и объединилась с эротическим контрпереносом, выяснилось, что мне нужно нечто большее, и я обратилась к индивидуальной супервизии. Хотя в этой истории содержание обсуждений не присутствует в явном виде, профессионалу, возможно, интересно будет узнать, что супервизия должна была помочь мне поразмыслить о значении некоторых контактов, которые имели место в аналитической ситуации. Супервизия позволила мне учесть практические соображения по поводу протяженности аналитических границ. Хотя вопрос нарушения мною аналитической структуры никогда не возникал, супервизия позволила мне обсудить желание сделать это и осмыслить его значение в контексте данного анализа. В первую очередь она была общим источником поддержки.
Размышляя о том времени, когда я добивалась индивидуальной супервизии, я поняла, что искала место для выражения и понимания комбинации чувств привязанности и утраты, возникших в рамках настоящей терапевтической связи. Можно утверждать, что супервизия порождает комбинированную родительскую пару для размышления об анализанде. Это укрепляет аналитический сосуд и поэтому особенно важно в тех случаях, когда он испытывает на себе сильное давление, обусловленное физической болезнью. Наличие ненависти и других отрицательных эмоций часто считается показателем того, что ведется серьезная аналитическая работа. Любовь и положительные эмоции иногда рассматриваются как избегание чего-то отрицательного. Однако я надеюсь, что в описательной части книги мне удалось показать, что обе эмоции образуют две стороны одной и той же медали. Эротическое не только связано с любовью, но и проявляется в равной степени для пациента и аналитика как нечто безнравственное, иногда неистовое, а порой и ужасающее. Подобным образом и ненависть не связана только с отрицательными чувствами, ибо она дополняется потребностью, желанием и любовью. Энергия этого материала кажется притягательной для обоих участников анализа.
По этой причине, когда в процессе анализа или психотерапии анализанд заболевает смертельной болезнью и затем умирает, аналитик сталкивается с довольно необычной формой тяжелой утраты. Ее можно было бы назвать «тяжелой утратой в условиях контрпереноса». Поскольку это происходит в рамках четко очерченной конфиденциальной ситуации анализа, обсуждение подобной тяжелой утраты вне профессиональной обстановки оказалось бы неуместным. Подобный глубокий аффект может вызвать защитную реакцию или чувство стыда у аналитиков, психотерапевтов или консультантов, работающих в сфере частной практики, особенно потому, что они знают, что коллеги с медицинской подготовкой и работающие в сфере паллиативного ухода каждый день сталкиваются с этими проблемами. Хотя они, по-видимому, успешно справляются с подобными трудностями, по опыту моей работы в качестве супервизора я знаю, что тяжелая утрата в условиях контрпереноса иногда вызывает потрясение у тех, кто работает в сфере паллиативного ухода. По словам деХеннезеля (de Hennezel, 1997), эту цену мы платим за то, чтобы оставаться эмоционально живыми в этой трудной человеческой ситуации. Супер-визия существенно облегчает решение этой проблемы. Она отличается от личного анализа, который в данном контексте необходим только тогда, когда личные тяжелые утраты и потери аналитика были недостаточно проанализированы в прошлом.
В процессе работы с Джеймсом я, несомненно, многому научилась, и полученный опыт пригодился мне год спустя, когда у одного из моих пациентов обнаружился рак. Этот пациент был примерно того же возраста, что и Джеймс. После четырех лет работы с ним я осознала, что он тоже умирает. Хотя не бывает двух одинаковых случаев, мой опыт работы с Джеймсом означал, что я была немного лучше подготовлена к появлению некоторых проблем по сохранению границ. Их глубина была менее актуальной не только по причине личных обстоятельств пациента, но и благодаря моему опыту работы с Джеймсом. Я больше доверяла своей роли. Посещения дома и обсуждение уменьшения размера гонорара теперь были неотъемлемой частью знакомого мне процесса. Однако в этом случае мои посещения были менее частыми, чем при работе с Джеймсом.

ПОСЕЩЕНИЯ ДОМА
Было бы совершенно неправильным думать, что все больные пациенты хотят, чтобы аналитик посещал их дома. Многие предпочитают, чтобы аналитик оставался в своем кабинете. По этой причине важно не предполагать, что посещения дома или больницы являются единственным решением. Существуют и другие возможности, которые требуют от обоих участников анализа меньше времени и усилий. Поэтому важно выяснить, во-первых, что означает посещение для аналитика и, во-вторых, хочет ли он навестить пациента, и если да, то почему? Если он не хочет посещать пациента, то он не обязан этого делать. В большинстве моих случаев, когда анализанд заболевал, особенно на короткое время, я его не посещала. Поэтому для меня важно исследовать мои собственные мотивы посещения Джеймса.
После исследования готовности аналитика к посещению анализанда необходимо рассмотреть вопрос, пойдет ли это посещение анализанду на пользу. При этом важно выяснить, как в случае с Джеймсом, что в психологическом и практическом отношении может означать для пациента пребывание аналитика возле его постели в больнице или в его доме. Кроме того, необходимо обеспечить конфиденциальность и уладить этот вопрос с родственниками. Даже если кажется, что пациент хочет, чтобы аналитик посетил его, посещение на деле может быть воспринято им как навязчивое.

ГОНОРАР
Когда пациент сталкивается с опасной для жизни болезнью и вследствие этого не может работать, размер гонорара можно уменьшить. Если у пациента нет других финансовых средств, альтернативным решением может быть завершение анализа. Если из-за болезни пациент не может платить, тогда возникают вопросы об этической ответственности аналитика. Очевидно, что те, кто работают в государственном секторе, находятся в более выгодном положении, чем аналитики, которые живут на доход от частной практики. Реальное и символическое значение денег Хайнес и Винер (Haynes and Wiener, 1996) обсуждают в контексте «работы с душой». Кроме того, они рассматривают трудности, с которыми сталкиваются многие аналитики при получении платы за свой труд. Для того чтобы помочь пациенту, не способному работать из-за болезни, возможно, стоит сделать определенную уступку пациенту, с которым необходимо проводить консультации определенный период времени вне зависимости от его платежеспособности. Однако возможность уменьшения гонорара требует внимательного рассмотрения даже в тех случаях, когда кто-либо тяжело болен. Как и в случае посещения дома, предложение уменьшить гонорар может восприниматься как навязчивое. И тогда необходимо исследовать, почему предлагается уменьшение гонорара: пойдет ли оно на пользу пациенту или улучшит самочувствие аналитика? Таким образом, прежде чем действовать, необходимо проанализировать любое решение, учитывающее изменения в состоянии пациента.

ВОПРОСЫ ДЛЯ БУДУЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Теперь обратимся к вопросам, которые возникли при описании данного случая и заслуживают дальнейшего рассмотрения. В предыдущей главе был поставлен вопрос, продлевает ли анализ жизнь неизлечимо больного. По этому вопросу существует мало убедительных данных. Макдугал (McDougal, 2000, р. 48) пишет об анализанде, которая испытывала склонность к самоубийству до того, как заболела, и отмечает главный момент, упомянутый в первой главе: психоаналитик не может исцелить пациента от рака, но «когда пациентка получает соматическую и психологическую помощь, ее шансы на выживание заметно возрастают» (McDougal, 2000, р. 48). Это согласуется с моим ощущением, что, быть может, благодаря психотерапии удалось продлить жизнь Джеймса. Но тогда возникает другой вопрос: существует ли связь между клинической депрессией и началом рака? Некоторые авторы считают, что рак возникает в результате подавления и обращения гнева внутрь, т. е. психологическая проблема имеет соматическое проявление. Для обоснования этой идеи существует мало данных, но детальное исследование во многом помогло бы решить этот вопрос.
Замечание, сделанное Джеймсом во время размышления о странности того, что разговор со мной вызвал перемены в его жизни, приводит к другому вопросу. Джеймс высказал предположение, что этот разговор, возможно, открыл какие-то пути в его голове, которые повлияли на его тело. Это приводит нас к необходимости исследования функции мозга в связи с психоанализом. Полученные данные, по-видимому, показывают, что психотерапия действительно может открывать участки мозга, которые были ранее повреждены эмоциональной травмой, и позволяет им вновь начать функционировать (Schore, 1994; Kaplan-Solms and Solms, 2000).

СНОВИДЕНИЕ
Аналитикам иногда снятся их пациенты, и подобные сны могут сделать понятным или обнаружить значение определенной ситуации. Несмотря на мое сильное вовлечение в ситуацию Джеймса, приснился он мне только один раз. Как мы видели, в средней фазе работы Джеймсу снились яркие сны, но ближе к концу, когда смерть стала реальностью, количество снов уменьшилось. Похожее уменьшение количества снов у умирающих отмечали и другие авторы (Bosnak, 1989). Однако при уменьшении количества снов у Джеймса усиливалась его способность к установлению метафорических связей. Может ли здесь существовать какая-то зависимость? Вероятно, это связано с ослаблением защитных механизмов. Но существует и другая возможность: при ухудшении состояния тела бессознательное может становиться менее непроницаемым. Эти вопросы также заслуживают дальнейшего исследования.
В заключение мне хотелось бы отметить, что я старалась показать, как работа с умирающим пациентом может не только обогащать опыт работы аналитика, но и ставить перед ним трудные проблемы. Надеюсь, что описанный случай позволил понять значение и цель желания, сновидений и индивидуации, опосредованных в контексте ограниченной терапевтической связи.