доклад Карлоса Немировского на презентации его книги, ОПП, Москва 2010 - второй день

Психоаналитическое лечение тяжелых пациентов

Сложные методы (познания) не преследуют цели вернуться к поиску утраченной определенности и к принципу Единой Истины. Напротив, нужно создать такое мышление, которое питалось бы неопределенностью, вместо того, чтобы разрушаться от соприкосновения с ней... мы знаем, что в большей степени нам не хватает способности размышлять над известным, чем осознавать неизвестное. В конечном счете, превыше всего – намерение заменить способность выносить факт непостижимости сознания на настоятельный поиск понимания сознания.
Edgard Morin (1980)

Введение
Психоаналитическая литература о превратностях лечения тяжелых пациентов не является чем-то обыденным.. (2) Коммуникации с этими пациентами скудны, и именно из-за этого дефицита так сложно передать коллегам динамику течения их терапии. Другая причина небольшого количества публикаций на эту тему - это самокритика терапевтов, которые работают с пациентами, не вписывающимися в модели невротиков, с пациентами, чью динамику почти невозможно предугадать.
Как  вспоминает Boschan, P. (1995), уже для Фрейда этот тип пациентов был проблематичен. В письме 1928 года Фрейд писал о психотиках Иштвану Холлосу (Istvan Hollos): «Мне не нравятся эти люди, они меня злят, я чувствую раздражение от того, что они далеки и непостижимы для меня, они далеки от всего того, что можно было бы назвать человеческим….»
В настоящее время большая часть обыденной профессиональной деятельности аналитиков выявляет пределы возможностей терапии. Имеется в виду работа с такими пациентами, которые вынуждают нас признать неприемлемость - в их случаях - общепризнанных схем и моделей. Такие достаточно часто встречающиеся случаи подводят нас к осознанию наших собственных пределов.
В клинике тяжелых пациентов часто возникают ситуации, которые можно было бы метафорически назвать «хаотическими». Следовательно, к ним не применимы конвенционные параметры. Такие терапевтические процессы сложно воспринять и аналитику, и его коллегам. Для тех, кто знаком с этим положением вещей, известно, что существует соблазн использовать догматичные ригидные теории ради обеспечения собственной безопасности и ради объяснения неизвестного с помощью привычного.
Сложные клинические ситуации не обязательно должны быть связаны с тяжелой патологией (психозами, пограничными расстройствами, зависимостями или психосоматикой). Речь идет о широком спектре непонятных ситуаций, через которые проходят пациенты и их аналитики независимо от таксономических характеристик пациента. По моему мнению, диагностические характеристики в настоящее время теряют свою ценность как используемого в терапии инструмента.
Психопатологические классификации колеблются и переформулируются в соответствии с позициями различных авторов - представителей порождающих их эпох. Так, например, как указывал Gabbard (2000), ранее гомосексуальность считалась перверсией и имела определенную «моральную нагрузку», но в настоящее время мы воспринимаем гомосексуальность иначе. (3)
Резюмируя, можно сказать, что неофициально, в среде коллег, тяжелым пациентом считается такой, который ставит нас в сложную, неординарную ситуацию. Именно эти сложные ситуации подводят нас к новому пониманию патологий, вынуждают пересматривать хорошо известные положения и обращаться к источникам познания за пределами психоанализа. В конченом счете, все эти процессы отражаются на нашей клинической практике.

Сложные ситуации и тяжелые пациенты
Как правило, с тяжелыми пациентами нам приходится осознавать необходимость создания адекватной и специфической атмосферы для каждого конкретного случая. Чтобы достичь этой цели, мы опираемся на приобретенный в процессе данной конкретной терапии опыт, а не на ранее полученные знания (как это обычно происходит с другими пациентами). Нередко нам приходится убеждаться в бесполезности известных нам теорий, продвигаясь как бы по спирали - шаг за шагом, в поиске подходящих объяснений.
Полный цикл, постулированный Kuhn (1962) в его теории о парадигмах, воспроизводится вновь и вновь в нашей профессиональной  деятельности каждый раз, когда мы внимательно следим за тем, что мы делаем и  не торопимся форсировать понимание, призывая известные теории, чтобы с их помощью объяснить то, что на самом деле еще не понято.
Мы остаемся один на один с нашим клиническим опытом, пусть даже нам, до какой-то степени, и помогают некоторые гипотезы. При этом мы все-таки не действуем вслепую, потому что у нас есть интуиция в отношении того, что мы не должны делать с пациентом (и это мы чувствуем лучше, чем то, что мы должны бы были делать). «Мы действуем наблюдая и наблюдаем, действуя» (Lancelle, G., Lerner, H., Nemirovsky, C., Ortiz  Fragola, A.1990):
«В настоящее время … аналитик личностно вовлекается в большей степени тогда, когда чувствует дефицит в опоре, которую ему могли бы дать прежде известные концепции, хорошо пригодные для случаев неврозов.  Чем дальше отстоит пациент от модели неврозов,  тем в большей степени допустимо эмоциональное вовлечение и тем больше дает о себе знать недостаточность когнитивных ресурсов. То и другое в результате обуславливает психодинамическое пространство, включающее в себя и отношения, и непредвиденные обстоятельства в процессе терапии. От вовлеченности,  контроля и правильной оценки того и другого, их адекватности или неадекватности зависит успех или провал действий аналитика, будь то практика или теория. Лечение сложных пациентов не может быть типичным (если мы говорим о несомненном и специфическом терапевтическом процессе). Реализация терапевтического процесса происходит в технической манере, отличной от таковой для случаев неврозов, поскольку к этим случаям сложно применить какие-либо технические предписания».
Существуют метапсихологические конструкции, пригодные для невротических пациентов, но очевидно, что в них не вписываются сложные случаи. По всей видимости,  в настоящее время, при имеющем место теоретическом развитии психоанализа, мы должны быть терпеливыми:  описывать клинические случаи, дискутировать с коллегами, но не торопиться создавать новые абстрактные конструкции.
Так же, возможно, нам стоит прояснять сложные ситуации, обращаясь к междисциплинарным подходам, как это предлагает Bleichmar (1997).
Для описываемых патологий немыслима какая-либо «стандартная техника», поэтому мы отдаем главную роль атмосфере (среде), стараясь при этом глубоко погружаться в терапевтическую игру, понимая, что мы должны найти адекватную форму для процесса терапии, несмотря на то, что нам сложно наблюдать и рефлексировать.
Мы не можем «не действовать» с этими пациентами (под действиями мы подразумеваем: провожать их домой, чтобы вручить родным, совершать те или иные действия, чтобы предотвратить физическое нападение, давать дополнительные сессии или добавлять лишние минуты к сессии, когда видишь, что пациент не в состоянии закончить сессию вовремя, предостерегать семью от риска, связанного с агрессией пациента и т.п.).
В этой двойственности – рефлексировать-действовать обычно и колеблется наша роль, особенно в начале лечения. Тяжелые пациенты не всегда позволяют нам поддерживать эту игру. С ними мы часто бываем на пределе, ощущая недостаточность теоретических и технических ресурсов. Но нам не стоит торопиться использовать ту или иную теорию для собственного успокоения.
Теории возникают на границах, очерченных неопределенностью, а опыт работы с нашими наиболее тяжелыми пациентами подводит нас к этой неопределенности и заставляет осмысливать ее. Если мы не находим некий вдохновляющий потенциал в работе с тяжелыми пациентами, мы не способствуем развитию психоанализа. Чтобы способствовать этому развитию, мы должны представлять и обсуждать подобные случаи, не взирая на риск критики со стороны уважаемых нами коллег.
В клинической практике наших дней эти пациенты становятся чуть ли не рутинным явлением, обычно мы называем их тяжелыми, но под тяжестью мы понимаем сложность. (4)
Тяжелые расстройства проявляются всевозможными способами и в разных областях жизни: на телесном уровне, в профессии, в семье. Эти расстройства призывают нас взглянуть на них не только с психоаналитических позиций.  Мы обращаемся к наукам о коммуникациях, к  лингвистике, нейрологии, к различным теориям современной физики, таким как теория хаоса или неопределенности. Эти не психоаналитические науки могут дать нам модели мышления, как это было с Фрейдом, обращавшимся к различным областям научного знания.

Если предпринять попытку описать тяжелых пациентов с психоаналитических позиций, то мы выявим различные группы, объединенные по следующим признакам:
тяжелые пациенты не отличают воспоминания от переноса, как это многократно описывал Фрейд. Не возможно «переиздать» то, что никогда не было «издано». Для психики со структурной недостаточностью невозможно мнемическое наполнение,  мы не можем заполнить несуществующее пространство. Это  значит, что  в подобных случаях пациенты проживают в процессе терапии впервые новые отношенческие ситуации. Однако ни пациенты, ни мы в большинстве случаев не можем наверняка знать, что имеет место именно этот феномен.

Продолжая перечислять различные характеристики «тяжести»,  мы встретим описания тяжелых травм в комментариях Herbert Rosenfeld (1979), Masud Kahn (1959) и так же Joyce McDougall (1980).
Winnicott (1955) различал пациентов:
которые имели необходимую заботу и отклики на свои потребности, он называл их предепрессивными, их актуальные страдания являются производными от невротических конфликтов,
и тех, которые не имели такой заботы, их страдания заключаются в воспроизводящемся  дефиците  раннего недостатка в заботе из-за того, что их раннее окружение не справлялось со своими задачами. В результате эти пациенты не отличают внешнее и внутреннее, у них нет представления об инаковости других, они не располагают проективным пространством и нуждаются в таком аналитике, который будет в состоянии осуществлять свою работу с характеристиками достаточно хорошей матери.
Характеристики «достаточно хорошей матери» таковы:   быть озабоченным (волноваться, беспокоиться), быть постоянным, быть в состоянии посвящать себя ребенку (пациенту), чувствительным, уязвимым (ранимым), устойчивым, способным ненавидеть, иметь желание быть «едой» для своего ребенка и наконец - со способностью выживать после его атак.
Winnicott так же указывал, что тяжелые пациенты - это те, которые не могут развивать переходное пространство.  Kohut (1977) считал, что тяжелые пациенты могут жить только в  Я-объектном переносе, а Botella (1997) называл тяжелыми тех, кто не достиг репрезентации, которая защищала бы их от ужаса.
David Rosenfeld (2007) характеризовал пациентов с тяжелыми расстройствами, как тех, «кто теряет контакт с реальностью» (например, эпизодические психотические расстройства типичные для подростков), тяжело нарушенных наркоманов, пациентов страдающих булимией, анорексией, пациентов с тяжелыми психосоматическими расстройствами (язвенный колит, кожные болезни, тяжелые формы бронхиальной астмы)». «В контексте этой классификации тяжелых расстройств важным диагностическим признаком является воспроизведение в аналитических отношениях примитивных (регрессивных) эмоциональных состояний».
 Когда это происходит на сессии, мы говорим о регрессивном или психотическом переносе.

Продолжим перечисление других возможных значений термина «тяжелый пациент»:
тяжелый пациент не может использовать в качестве психического инструмента Я-наблюдающее, которое позволяет дистанцироваться и достигать восприятия «как бы»;
нуждается в терапевте, который бы был обеспокоен им;
нуждается в других, как в объектах, удовлетворяющих потребности, а не желания;
такой, который нуждается в сетях поддержки и требует этого  от других;
тяжелый пациент описан Killigmo (1989) как дефицитарный пациент.
С этими пациентами мы стараемся содействовать их опыту переживания самих себя. Как  указывает Killigmo «речь не идет о том, чтобы найти что-либо, а о том, чтобы почувствовать, что нечто существует». Они требуют подтверждающих интервенций со стороны аналитика, чтобы убедиться в том, что они существуют и чтобы «осуществить интернализацию объектных отношений, которые пока еще не были достигнуты на их уровне развития»,
мы должны добавить к этой группе тех, кто нуждается в чем-то большем, чем слова терапевта,
эти пациенты не дозрели в свое время, а следовательно и не достигли здорового состояния психики, поэтому их видимая адаптация является скорее имитацией,
также мы должны думать о тяжелом пациенте как о том, кто не может адаптироваться к уже подготовленной для него заранее среде, как это происходит с невротическими пациентами. Если мы будем пытаться адаптировать тяжелого пациента к традиционной атмосфере, не отдавая должного его особенностям, возможно, он даже преуспеет в этой адаптации, но лишь за счет своих «ложных Я» (обсессивно исполняя условия терапевтического договора, выплачивая точно гонорар и т.п.).

Некоторые характеристики аналитика, необходимые для работы со сложными пациентами

Опыт показывает, что лечение тяжелого пациента значительно отличается от лечения других пациентов. Я полагаю, что для анализа тяжелых пациентов аналитик должен обладать определенными качествами, позволяющими ему создать необходимые условия для терапевтического процесса.
Не претендуя на исчерпывающее перечисление этих характеристик, и предвкушая дискуссию, я предлагаю их возможный перечень.
1. Аналитик должен принимать на себя ответственность и обладать необходимой властью, чтобы браться за лечение такого пациента. Аналитик должен строго придерживаться той асимметрии в терапевтических отношениях, которая нам известна еще с Фрейда. Этой ассиметрии способствуют - помимо прочего - фантазии пациента об аналитике. Порой эти фантазии возникают еще до начала лечения в результате сочетания домыслов и фактов, поскольку так или иначе аналитик предоставляет о себе информацию. Пациент и члены его семьи узнают что-то об аналитике в процессе работы, а за пределами профессиональной деятельности, информация может просачиваться, например, через интернет (естественно помимо воли аналитика). Опыт показывает, что качество лечения не отражается на образе аналитика, он возникает из ожиданий пациента. Большая часть успешности терапии зависит от этого образа, а не наоборот.
2. Способность к эмпатии. Эмпатия является не только методом наблюдения и получения информации. Это так же некий экстраординарный опыт для тех пациентов, которые не имели на ранних этапах своей жизни эмпатичных объектов, и теперь, в психоаналитической терапии впервые переживают этот неизвестный им ранее опыт. В работе 1989 вместе с Lerner, H. (1989) мы более подробно развернули концепцию эмпатии: «Эмпатия это:
- феномен, присущий человеческой коммуникации. Имеется в виду воспроизведение в одном человеке эмоциональных состояний другого. Для достижения этого состояния терапевт использует, имеющиеся в его распоряжении имплицитные представления о человеческом поведении и о различных человеческих эмоциональных состояниях. Когда аналитик понимает что-то эмпатически, он входит в некий живой изоморфный резонанс с пациентом;
- метод познания. Имеется в виду некий спонтанный феномен, воздействующий на наблюдателя. Но это не значит, что имеет место какой-то отдельно взятый акт, эмпатическое понимание - это процесс, который включает в себя механизмы имитации, воображения, воспоминания и моментальной частичной и контролируемой идентификации;.
- терапевтический инструмент. Эмпатия позволяет создать поле терапевтического взаимодействия, в котором разворачивается аналитический диалог, что и вызывает в свою очередь феномен переноса.  Также эмпатия может быть понята, как инструмент для осуществления персонализации (помогает достигнуть интеграции, связности и упрочения самости) при расстройствах, вызванных нарушением эмпатической связи с ранними объектами».
Вернемся к перечислению необходимых качества аналитиков тяжелых пациентов.
3. Аналитик тяжелого пациента должен воспринимать перенос и быть объектом переноса без травматических разрывов эмпатической связи. Ясно, что он не должен пребывать в неком постоянном и неизменном состоянии. Речь идет о сильно выраженной нуждаемости тяжелых пациентов в непрерывном проживание раз установленной связи с терапевтом, в виде некоего ритма терапевтических отношений.
Одна пациентка, как правило, звонила мне по телефону, когда проходило больше двух дней между сессиями, только для того, чтобы  сказать мне, что ей необходимо услышать меня. В некоторых случаях ей было достаточно услышать мой голос на автоответчике. Так, она «восполняла мое присутствие, когда оно исчерпывалось» (как она говорила), после чего она могла вновь ждать следующей встречи. В настоящее время мы имеем  в своем распоряжении больше инструментов, чем раньше (интернет, мобильные телефоны) и можем ими пользоваться, когда личные встречи невозможны.
4. Аналитик должен позволять себе беспокоиться о пациенте. Мы знаем из нашего опыта, что не все пациенты вызывают у нас беспокойство, а те, которые  вызывают, делают это по-разному.  Беспокойство аналитика о пациенте (если исключены личные проблемы аналитика) это – очень важный диагностический признак для дефицитарного пациента.  Обеспокоенность о пациенте в выходные обычно является откликом на потребность пациента, проистекающую из раннего опыта, когда этой обеспокоенности не было.
5. Аналитику необходимо конструировать рамку для контейнирования пациента и себя самого. Цитаты из Winnicott (1955) проясняют это положение: «В описываемой работе (с пациентами,  лишенными необходимого ухода в раннем детстве) рамка имеет большую значимость, чем интерпретации»… «Проявления аналитика, представленные сеттингом, являются необходимым условием для того, чтобы обнаружить потребности пациента и помочь ему постепенно осознавать их. Этот процесс позволяет появиться надежде на то, что истинное Я наконец-то преодолеет свои страхи и начнет жить».
6 Помимо рефлексии, аналитик тяжелого пациента может действовать. Имеется в виду то, что мы сегодня называем разыгрыванием (enactment), в отличие от фрейдовского понятия «отыгрывание». (agieren). Можно позволять пациенту использовать свою процедурную память в процессе игры, которая включает репрезентации ролей и даже некую драматизацию, если пациент пока не может пользоваться словами, чтобы передать аналитику те или иные смыслы (вплоть до того, что Винникотт называл «использованием аналитика»).
Видимо, первая работа о разыгрывании – это работа Sandler (1976), в которой автор приходит к убеждению: если аналитик воспринимает индукцию пациента – сыграть некую роль, это облегчает понимание важных аспектов отношений в переносе, которые при других условиях останутся скрытыми.
Мы не будем затрагивать вопросы, связанные с языком, в том числе с языком действий аналитика, а лишь упомянем, что эти действия считаются основной частью коммуникации с тяжелыми пациентами. Для этих пациентов слова начинают приобретать смысл позже, чем их практическое измерение.
7. Аналитик должен уметь выдерживать удары любопытства, зависти и ревности пациента и защититься от них, кроме того, он должен осознавать  способствовал ли он, и насколько появлению этих состояний.  Аналитик должен сдерживать свою зависть к пациенту, для которого позволительны регрессивные состояния, ведь в этих состояниях пациенты обычно получают помощь или поддержку со стороны других.
8. Аналитик должен выносить отсутствие коммуникации и интенсивные негативные переносы,  которыми эти пациенты проверяют нас на прочность. Если мы находимся в коммуникации с тяжелыми пациентами или в сложных ситуациях слишком долго,  мы становимся тревожными и подозрительными, а это мешает пониманию происходящего. Предпочтительно говорить мало и поддерживать расслабленное состояние. Во многих случаях такая позиция, наши жесты говорят больше, чем наши слова.
9. Аналитик должен принимать свою собственную способность ненавидеть, не корить себя за это и не переживать чрезмерную вину. Он не должен реагировать, когда ему предъявляются завышенные требования в наиболее острые моменты аналитического процесса, ведь любому анализу сопутствуют те или иные перегибы.
10. Аналитик должен понимать, что цель лечения может отличаться от целей пациента. Во многих случаях мы можем только сопровождать. Состоявшимися аналитиками это воспринимается, как некое неблагодарное занятие, которое к тому же обычно вызывает стыд. Неудобно говорить о том, что мы выполняем лишь функцию «подпорки», подобной тем, которые поддерживают растение в определенном положении. Но часто в течение длительного времени мы является именно такой «подпоркой», и мы должны принять такое положение вещей. Существует определенная вероятность, что терапевтическая ситуация изменится, но мы не может знать случится это или нет, ведь мы не можем предвидеть будущее, равно как и не можем с уверенностью и исчерпывающе ответить на вопрос – как лечит психоанализ? В противном случае мы бы впали во всемогущество.
11. Аналитик должен уметь ждать в тех случаях, если пациент или ответственные за него лица не  платят вовремя или в полном объеме, выносить то, что его забрасывает письмами по е-mail,  постоянно звонят  в непредвиденные моменты или внезапно появляются. Аналитик должен иметь в виду сложности, связанные с охраной своей собственной интимности, в том числе сложности  в отношениях с семьей, поскольку лечение тяжелых пациентов отражается  и на этой сфере жизни аналитиков.
12. Опыт показывает, что экономический аспект играет важную роль в нашей профессии. Если финансовый доход от профессиональной деятельности вторичен по отношению к другим доходам, это способствует  невнимательности в отношении сложностей с тяжелыми пациентами.
13. Аналитик должен быть способен выдерживать намеренные и бессознательные атаки тяжелых пациентов и быть способным находиться в одиночестве.

КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опыт с не невротическими пациентами (не обязательно бредовыми) вдохновляет, если мы в состоянии воспринимать их, не пытаясь насильственно вписать в ту или иную известную теорию.
Суть терапии этих пациентов сводится к дозреванию их психики в процессе проживания принципиально новых эмоциональных и отношенческих ситуаций. Создание и проживание этих ситуаций – необходимое условие для приобретения этими пациентами адекватных навыков взаимодействия с реальностью.
Мы сталкиваемся с большими трудностями в описании сложных случаев. Нам нужно терпение, возможность обсуждать свой опыт с коллегами (анализ это или не анализ, вписывается это или нет в наши теории, существует ли риск успокаивающего и парализующего эклектизма), но это того стоит. Очевидно, что нынешний переходный период в отношении понимания тяжелых патологий будет способствовать прояснению наших собственных позиций и как следствие - развитию психоанализа.

(1) Эта работа была представлена на 46 конгрессе МПА в Чикаго, США в июле 2009 года и опубликована в журнале «Психоанализ» Ассоциации психоанализа Буэнос-Айреса Vol. XXXI, N 1, 2009, Аргентина.

(2) Подобные концепции можно найти в работах Ferenczi (1941), Boyer, (1983), Giovacchini, (1972), Bion (1967), Lancelle G. и другие (1990), Meltzer (1967), Painceira, A. (1997), Rosenfeld, H. (1965) Rosenfeld, D. (2007), Searles (1966) Winnicott, D. (1945), McDougall, J. (1980), Green, A. (1975). Я цитирую только некоторых авторов, на работы которых я опираюсь в своей деятельности.

(3) Gabbard указывал, что «со времен ранних работ Фрейда культурные установки в отношении сексуальность претерпели значительным изменения. В связи с тем, что сексуальность заняла легитимную арену и стала предметом научных исследований, стало очевидным, что «нормальные» пары могут позволить себе разнообразное сексуальное поведение. Отношения урогенитальные, например, начинают восприниматься, как часть здорового сексуального опыта. Гомосексуальность и анальные сексуальные отношения, так же исключаются из списка извращений. В психоаналитических работах часто повторяются наблюдения Фрейда о том, что в каждом из нас есть перверсное ядро…»

(4) Сталкиваясь со сложными явлениями, как в психоанализе, так и за его пределами, мы обращаться к базовым понятиям, но в результате понимаем их недостаточность для объяснения этих явлений. К тому же, даже базовые понятия могут иметь разное прочтение в зависимости от угла зрения.
Полагаю, что мы в большей степени нуждаемся в концепциях, которые могли бы объяснить новые клинические феномены, с которыми мы сталкиваемся в настоящее время, чем в существующих парадигмах.
Я имею в виду те с трудом передаваемые, необъяснимые феномены, свойственные нашему времени, которые часто обсуждаются между коллегами. Это - широкий спектр состояний между тревогой и растерянностью, включающий чувство анестезии, нереальности, пустоты, странности, хрупкости, несуществования, прозрачности.
Понятие «интерсубъективность» появилось на сцене эпистемологии вслед за расцветом структурализма во второй половине ХХ века. Следовательно, аудитория того времени была достаточно искушенной, ее бы не привлек прогноз, основанный на причинно-следственных связях или попытки универсализировать какие-либо концепции, как это было ранее, ради получения успокаивающего объяснения.
Тогда уже был известен принципа неопределенности Гейзенберга, согласно которому, наблюдатель неотделим от объекта наблюдения. Немного позже, появились работы И.Пригожина и теории, изучающие непредвиденность, неопределенность, недетерминированность, такие как гетерогенность, наступил кризис идеи упорядочивания. Рождались первые модели для осмысления комплексных феноменов с привлечением тренсдисцплинарных изысканий. Был разрушен миф об отдельном субъекте, об отдельной психике.

BIBLIOGRAFÍA
Bion, W. (1967) Differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities.
Second Thoughts. London: Heinemann.
Bleichmar, H. (1997) Avances en Psicoterapia psicoanalítica. Ed. Paidós, Bs.As.
Boschán, P. (1995) Freud-Ferenczi: historia de una relación apasionada,
presentado en la AEAPG, 1995)
Botella, C. y S. (1997) Más allá de la representación. Editorial Promolibro, Valencia.
Boyer, B. (1983). The Regressed Patient. New York/London: Jason Aronson.
Fairbairn, W.R. (1941) A revised psychopatology of the psychosis and psychoneurosis
International Journal of Psycho-Anal. Vol.4, Págs. 751-81.
Ferenczi, S. (1928) Elasticidad de la técnica psicoanalítica. Psicoanálisis. Madrid:
Espasa Calpe, 1984, Vol. IV pág. 59-72.
Galli, Vicente (1982) Una perspectiva de investigación psicoanalítica en psicosis. XIV
Congreso Psicoanalítico de América Latina. Bs. As.
Gabbard, G. (2000) Psiquiatría dinámica en la práctica clínica, Ed.
Panamericana, España, 2002, Pág. 323.
Giovacchini, P. L. (1972) Interpretation and definition of the analytic setting” Tactics
and techniques in psychoanalysis Therapy, N. York: Aronson, vols.1, cap. 14.
Green, A. (1975) El analista, la simbolización y la ausencia en el marco psicoanalítico.
Revista de Psicoanálisis, vol. 32, 1975, Págs. 65-114.
Kernberg, O. (1975). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. México: Paidós,
1993.
Kahn, M. (1963) La intimidad del si-mismo. El concepto de trauma acumulativo Ed.
Saltes, Madrid, 1980. . Pág. 47-66.
Killingmo, B. (1989) Conflict and déficit: Implications for Technics. International Journal
of Psycho-Anal, 70.
Kohut, H. (1977) The Restoration of the Self. New York: Int. Univ. Press
La Restauración del sí-mismo. Barcelona: Paidós, 1980
Kuhn, T. S. (1962) The structure of scientific revolutions. Chicago: University of
Chicago Press (2da. Edición 1970).
Lancelle, G., Lerner, H., Nemirovsky, C., Ortiz Frágola, A. (1990)
Identificaciones propias e impropias en el psicoanalizar.
Psicoanálisis, Vol XII, n.1
Lerner, H. y Nemirovsky, C. (1989) La empatía en el psicoanalizar. Psicoanálisis,
Apdeba, Vol. 11, Págs. 129-143. Actas, XXVI IPA
Internacional Congress, Montreal, Canadá, 1987.
Mahler, M (1968) Simbiosis humana: las vicisitudes de la individuación. Ed.
Paidós
Marrone, M. (2001) La teoría del apego, Ed. Psimática. España.
McDougall, J. (1980) Plea for a Measure of Abnormality. N.York: Int.Univ.Pres. En
español: Alegato por cierta anormalidad, Ed. Petrel. Bs.As. Se
gunda edición (1993) Pág. 272.
Meltzer, D. (1967) El proceso psicoanalítico, Ed. Paidos, Bs.As. 1968.
Morin, E. (1980) El método. Ed. Cátedra S.A. Madrid, 1993.
Nemirovsky, C. (2007) Winnicott y Kohut. Nuevas perspectivas en psicoanálisis,
psicoterapia y psiquiatría. La intersubjetividad y los trastornos
complejos. Ed. Grama, Buenos Aires.
Painceira, A. (1997) Clínica Psicoanalítica. A partir de la obra de Winnicott. Ed.Lumen,
Bs.As., Argentina
Rosenfeld, D. (2007) Psicoanálisis de los pacientes severamente perturbados.
www.apdeba.org: Clínica de los pacientes severamente perturbados
Rosenfeld, H. (1965) Psychotes states. N.York: Int. University Press.
----------- (1979) Psicosis de Transferencia en pacientes Borderline, Ficha
APdeBA. De “Borderline Advances”, Edited by J. Leboit and
Lapponi (1978).
Sandler, J. (1976) Intern. Rev. Psychoanalysis 3:43-47.
Searles, Harold (1966) Escritos sobre Esquizofrenia. Editorial Gedisa, Barcelona,
España.
Winnicott, D. (1945) Desarrollo emocional primitivo. Escritos de Pediatría y
Psicoanálisis.Ed. Laia, España, 1979.
(1955) Variedades clínicas de la transferencia. Escritos de Pediatría y
Psicoanálisis. Ed. Laia, España, 1979.
--------- (1971) Playing and Reality, London: Tavistock Pub. Realidad y juego,
Barcelona., Gedisa, 1982, 3a. edición.


10. Аналитик должен понимать, что цель лечения может отличаться от целей пациента. Во многих случаях мы можем только сопровождать. Состоявшимися аналитиками это воспринимается, как некое неблагодарное занятие, которое к тому же обычно вызывает стыд. Неудобно говорить о том, что мы выполняем лишь функцию «подпорки», подобной тем, которые поддерживают растение в определенном положении. Но часто в течение длительного времени мы является именно такой «подпоркой», и мы должны принять такое положение вещей. Существует определенная вероятность, что терапевтическая ситуация изменится, но мы не может знать случится это или нет, ведь мы не можем предвидеть будущее, равно как и не можем с уверенностью и исчерпывающе ответить на вопрос – как лечит психоанализ? В противном случае мы бы впали во всемогущество.
______

Такой пациент нуждается в "подпорке", и это факт. Мне кажется, в плане позитивного прогноза имеет приближение этой подпорки к более-менее рациональной форме, при сохранении пациентом понимания иррациональной потребности в терапевте. Недавно обсуждали с пациенткой сон на эту тему - ей приснилось, что она идет на плановую флюорографию, что для ее образа жизни и мировоззрения вполне заурядное событие. Рентген означал бы, что есть реальный повод для опасений, и что она все еще нуждается во враче, как и 4 года назад.


"Немного позже, появились работы И.Пригожина и теории, изучающие непредвиденность, неопределенность, недетерминированность, такие как гетерогенность, наступил кризис идеи упорядочивания."

И для меня книга Пригожина со товарищи "Человек перед лицом неопределенности" оказалась полезной в клинической практике.


Неопределенность=>лучший указатель.
указатель чего?