доклад Карлоса Немировского на презентации его книги, ОПП, Москва 2010 - первый день

Вклад Винникотта и Кохута в развитие психоанализа

Различия и совпадения

Опираясь на собственный самоанализ, Фрейд подвергал сомнению не только накопленный к тому времени багаж знаний о человеческой природе, он также подвергал сомнению и свои собственные теории, развивая и модифицируя их.
Преданность Фрейду вряд ли состоит в неизменной идентификации с его научными взглядами. Скорее, эта преданность проявляется в идентификации с его любознательностью, с его стремлением к научному поиску, с готовностью выдвигать новые гипотезы, менять формулировки, интегрировать то, что пригодно и отвергать то, что не пригодно для клинической практики, как это случилось, например, с гипнозом. Помимо этого, все постулаты Фрейда вряд ли можно назвать законченными.

Некоторые общие сведения

В 1922 году в двух статьях Энциклопедии - «психоанализ» и «теория либидо», Фрейд дает определение основам психоаналитической теории: «Допущение того, что существуют бессознательные психические процессы, принятие доктрины сопротивления и вытеснения, признание значимости сексуальности и эдипова комплекса – вот те принципы, которые включает в себя психоанализ, и если кто-то не в состоянии принять все эти концепции, он не может считаться психоаналитиком».
В настоящее время сложно разделить это мнение о психоанализе без дополнений и пояснений. При современном развитии психоанализа сложно было бы признать какое-либо одно определение. По моему мнению, не стоит пытаться найти одно-единственное определение, стоит постараться определить то, что разделяют все аналитики, то, что определяет нашу повседневную практику.
Но, если сейчас вновь попытаться определить, что же такое психоанализ, мы обнаружим, что такие фундаментальные понятия, как детская сексуальность, перенос и вытеснение, уже не являются однозначными. Так же и другие термины, другие концепции нуждаются в разъяснении и прояснении. Для одного только эдипова комплекса мы могли бы найти разные определения: «классический эдип», «ранний эдип», «эдипальная непатологическая фаза развития» и т.д. То же самое можно сказать и о других понятиях, которые приобрели новые измерения. Зачастую психоаналитические термины имеют такое широкое значение, что становятся размытыми. Например, термин «нарциссизм» допускает так много толкований, что для тех, кто его использует, возникает необходимость указывать, что именно имеется ввиду: нарциссизм, как этап развития, как постоянная личностная черта, как тип отношений, как защита, как нарциссизм малых отличий и т.д.
В то же самое время, многие определения, напротив, слишком узки или недолговечны — они могут упраздняться вскоре после официального признания. Есть определения, которые не вызывают доверия или далеки от клинической практики. Поэтому психоанализ все больше приобретает черты консенсусной дисциплины. Единственное что мы можем попытаться сделать для определения психоанализа, - это найти то общее, что разделяют все психоаналитики, чтобы избежать тавтологической формулировки - «психоанализ - это то, что делает психоаналитик».

Когда мы, аналитики, комментируем труды других авторов и пытаемся обобщить различные идеи, нами движет субъективное восприятие и сознательно или нет, мы преследуем субъективные цели. Поэтому вряд ли продуктивно то или иное настойчивое обоснование определенной точки зрения. Так например, мне не кажется единственно верным положение о том, что только обобщающие теории могут объяснить психические процессы.
Оставляя в стороне эту позицию, я изложу свои взгляды на значимость теории и практики наших предшественников и учителей.
Различные исследователи психоанализа, исходя из необходимости в знании о происхождении и сути человеческой природы, создали более или менее сложные гипотезы о зарождении психики человека. Открытие Фрейдом протофантазий (первичных фантазий)* - прекрасный пример того, как стремление исследователя постичь глубины человека и его историю, приводят к ценному результату. Подобный подход можно было бы назвать «идеологией подтекста», другими словами, этот подход подразумевает принятие идеи существования бессознательного и его влияния на человека. Но в то же самое время, психоанализ - это культурный феномен, а значит, помимо фундаментальных положений необходимо учитывать влияние времени и социального уклада на исследуемый предмет.

Вклад Винникота и Кохута

Оба автора были вдохновлены Фрейдом, основывали свои теории на его идеях и не прерывали связь с наследием основателя психоанализа. Естественно, существовали и отличия — оба автора не отводили первостепенную значимость судьбам инстинктов, не считали их детерминирующими психику, напротив, они выдвигали на первый план факторы окружении в формировании человека. И Кохут, и Винникотт считали окружение незаменимым поставщиком объектов, удовлетворяющих потребности ребенка. Затем эти объекты становятся объектами желаний, а впоследствии преобразуются в окружение семьи и социума.
Просматривая психоаналитическую литературу, мы сможем понять, что Винникотт не был первым, кого посетили подобные идеи - можно сказать, что в этом смысле он «должник» Ференци и его современника Фейрберна, который в 1914 году предположил, что либидо можно рассматривать, как агента поиска объекта, а не удовольствия, эрогенные зоны - как способствующие этому посредники, а фазы либидинального развития - как «техники я» для регуляции отношений с объектами. Таким образом, Фейнберн предложил концепцию, которую мы можем назвать концепцией «первичного импульса». Имеется в виду то, что основной импульс, который запускает развитие психики – это импульс, направленный на поиск объекта (и не обязательно удовольствия). Цель этого импульса отличается от цели «вторичных импульсов» - влечений, которые изучал Фрейд. Сексуальность можно представить «восседающей верхом» на импульсах самосохранения (или анаклиса*)
В те же годы, Боулби (1940) написал свой первый труд о влиянии среды на происхождение неврозов, а немного позже Балинт (1968) развил свою теорию базового дефекта. Что касается Кохута, то его творчество основывается на взглядах Фрейда и Хартманна, а также испытало на себе влияние американских авторов - Mалера, Эриксона, Серлза и их последователей.
Было бы уместно спросить, почему многие из этих авторов спустя 40-50 лет после зарождения психоанализа стали воспринимать психические феномены с такой отличной от классической точки зрения? Почему акцент сместился с инстинктов и их преобразований в направлении модальности отношений? Почему эдипов комплекс, как краеугольный камень патологий, уступил свое место тем процессам, которые происходят до триангуляции?
Естественно, эти перемены были обусловлены многими факторами, в числе которых можно отметить индивидуальности новых авторов, но я бы хотел особо отметить некий объективный фактор, который мне видится решающим. Это возникновение в то время определенной новой патологии и попытки ее осмысления. Распространенные патологии и то, как они понимается - эти две вещи всегда зависят от ценностей актуального времени.

Во времена модернизма (и мы находим этому подтверждение в каждой фрейдовской парадигме) поиск знания и истины были целью всякого исследования: знание, утверждение, истина противопоставлялись кажещемуся и лжи.
Десятилетия спустя, в полностью сформировавшемся постиндустриальном обществе, так сильно отличающемся от эпохи модернизма Фрейда, акценты сместились. Винникотт и его современники в лице своих пациентов сталкивались с людьми, сформированными урбанистической средой того времени. Страдания людей послевоенного периода были связаны с потерей контактов и связей. Обеспечение присутствия Другого стало проблемой, а следовательно, возник дефицит понимания, межпоколенческой кооперации, интимности.
Как заявлял Винникотт: «Представление о психоанализе, как об искусстве, должно постепенно уступить место изучению адаптации пациентов в состоянии регресса к окружающей среде. Но пока еще не развилось научное изучение адаптации к окружению, аналитикам следует оставаться приверженцами искусства в своей работе».
Кохут, Винникотт и их последователи привнесли в психоанализ некоторые понятия, используемые в философии и литературоведении, такие как «надежда», «ощущение реальности», «креативность», «гармония», «целостность», «жизненность», а также они наделили значимостью патологию пустоты при деперсонализации в случаях шизоидной и пограничной патологии.
Эти авторы не принимали теорию инстинкта смерти, и следовательно, видели происхождение агрессии из других источников. С одной стороны, они опирались на классическую фрейдовскую теорию первой топики (агрессия, как реакция на фрустрауцию), с другой стороны, они интерпретировали агрессию, как жестокое проявление любви. По Винникоту, эта «жестокая любовь», тем не менее является проявлением жизненности человека, а по Кохуту, агрессия сводится к защитной нарциссической ярости.
Другой важный вклад – утверждение необходимости присутствия себе подобных ради осуществления функций отражения, ради предоставления возможности для идеализации, поддержки и обнаружения объекта.
Окружение индивидуума запускает его развитие и это условие так же необходимо, как вода для рыб. Одно не существует без другого. Атмосфера, которую создают ранние объекты, должна обеспечивать поддержку, управление и присутствие объекта (по Винникоту) и способствовать идеализации и взаимодействию с себе подобным (по Кохуту).
Последний вклад заключается в разведении понятий «потребности» и «желания», и это является одним из фундаментальных положений теорий обоих авторов. Потребности предшествуют желаниям, они соизмеримы с инстинктом самосохранения, если его не удовлетворять, это может привести к смерти психики. Пример переноса потребностей можно увидеть в работе Фрейда с Человеком-волком и Человеком-крысой, когда он снабжал первого деньгами, а второго едой. Конечно, Фрейд не оперировал этим понятием. Его пациенты осуществляли перенос потребностей и Фрейд интуитивно старался их удовлетворить.
Различие между потребностями и желаниями отсылает нас к разнице между дефицитом и конфликтом. В 1989 году Бьорн Киллингмо (Bjorn Killingmo) опубликовал в Международном журнале психоанализа статью «Конфликт и дефицит: различия для техники». Эта статья вызвала резонанс и побудила пересмотреть классическую технику, «которая выводила любую психопатологию из конфликта, характеризующегося напряжением между различными силами, инстанциями и системами. Конфликт рассматривался, как изначально существующий, преобразующийся в тревогу с симптомами или без них и генерирующий различные защитные механизмы».
Это определение включало «изначальную предопределенность» как отличительную черту конфликта. В таком случае самость воспринималась, как «центр, ответственный за собственные импульсы, действия и чувства», что в свою очередь должно было бы вызывать необходимость в сокрытии от себя - прежде всего с помощью вытеснения - знания о своих «плохих» намерениях.
Для Киллингмо «изначальная предопределенность» не существовала в патологии дефицита, поскольку ранняя самость не обладала необходимой степенью дифференциации и структуризации для установления связи между причиной и следствием, чтобы воспринимать себя ответственным за собственную жизнь и чтобы чувствовать себя независимым от других объектов. Вследствие этого, самость при патологии дефицита защищается не от запрещенных нужд и фантазий, а от тревоги, генерирующей «чувство потери собственной идентичности» (речь идет о тревоге фрагментации).

Различия между концепциями Винникотта и Кохута

Область различий
Кохут
Винникотт
Язык и модель
Язык «научный», конструируется некая метапсихологическая модель (модель самости)
Язык повествовательный, «поэтический», не конструирует метапсихологичсекую модель
Эмпирическая база
Нарциссические расстройства (пациенты с ядерной самость)
Пограничные, психотики, дети, семьи, пары мать-ребенок
Характеристики самости
Связная, жизненная, гармоничная
Истинная/ ложная (адаптабельная)
Нарциссизм
Первичный объектный нарциссизм преобразуется в эмпатию, юмор, мудрость и признание конечности жизни.
Первичные объектные отношения нарциссической природы преобразуются в независимость и способность пребывать в одиночестве.
Первичный объект
Отражающий, идеализируемый, схожий.
Субъективный, переходный, объективный
Дефекты
Один полюс самости компенсаторно гипертрофирован по отношению к другому
Травма ведет к генерализованному образованию ложной самости и заморозке развития.

Окружение
Рефлексирующее, позволяющее идеализацию,предоставляющее субъекту похожих на него индивидуумов
Поддерживающее, управляющее, представляющее объект
Анализабельность
Нарциссические расстройства и невротики
Пограничные, шизоидные, невротичсекие расстройства. Для психозов — поведенческая терапия.

Вклад Винникотта и Кохута в развитие концепции «психическое здоровье»
a)Винникотт

В процессе развития психоанализа фрейдовская концепция психического здоровья («любить и работать») обогатилась новыми критериями из развитийного направления психоанализа, направления, уделяющего внимание таким понятиям, как «эволюционное развитие» и «организация психики».
В то время как Кляйн считала основными критериями психического здоровья интеграцию внутренних объектов, работу горя, репарацию ущерба и следующую за этим способность испытывать благодарность, Витнникотта предлагал в своих различных работах, особенно в работе «Концепции здорового индивидуума» (1967) такие параметры, как способность творить, брать на себя ответственность за совершаемые ошибки и в полной мере пребывать в своем собственном теле.
Эти условия должны оцениваться в зависимости от эволюционной ступени развития индивида и в зависимости от социального контекста. Винникотт пишет: «Надеюсь не впасть в ошибку – полагать, что возможно оценить индивидуума без принятия в расчет места, которое он занимает в социуме. Индивидуальная зрелость подразумевает движение в направлении независимости, но независимость - такая вещь, которая не существует. Это не является здоровым - быть до такой степени замкнутым, чтобы чувствовать независимость и неуязвимость. Если кто-либо подобный является живым, тем самым он доказывает, что зависимость существует! Зависимость от другого, того, кто заботится о нем или о его семье».
Зрелость, которую имеет в виду Винникотт, соответствует фактическому возрасту индивидуума: «Развитие Я или осознание себя, произошедшие преждевременно, не являются чем-то более здоровым, чем ситуация, когда они задерживаются».
«Тенденция к достижению зрелости является врожденной и унаследованной. Развитие зависит, особенно в начале жизни, от участия достаточно хорошего окружения, … то есть такого, которое облегчает реализацию унаследованных тенденций индивидуума».

Способность творить развивается с первых моментов существования, исключительно с помощью такого объекта, который может создать безопасную среду и сам может адаптироваться к нуждам младенца. Этот объект должен быть доступным и готовым стать материалом для творчества субъекта. В таком случае у субъекта возникнет иллюзия, что он творит объект. Реальный объект станет основой для развития индивидуальной творческой активности субъекта. Тут важно прояснить, что в отношении этих понятий, в языке Винникотта все сложнее, чем кажется: когда он говорит нам о чем-то объективном, это не значит, что это нечто реальное, так же как галлюцинаторное не является синонимом субъективного.
Присутствие реального объекта – необходимое условие для того, чтобы субъект совершил свое собственное изобретение (как говорил Сальвадор Дали – «когда я вижу, я изобретаю»). Если нет «изобретения», нет творчества, а следовательно, и здоровья.
Винникотт иногда использует понятие «галлюцинаторный» в том смысле, который был принят в старой школе психиатрии. В некоторых параграфах «Реальности и игры» (1971) он выражается, как психиатр, который мог бы сказать о переходном объекте таким образом: «…переходный объект не приходит изнутри, это не галлюцинация». В то же самое время в «Психоаналитических исследованиях» (1964) он выражает такую мысль: «Мать позволяет младенцу иметь иллюзию, что реальные объекты из внешней среды могут быть реальными для него, но об этом также можно сказать: быть галлюцинациями, поскольку для младенца только галлюцинации переживаются, как реальность».
Особенность этой последней идеи о галлюцинациях заключается в том, что субъект полагает, будто он сотворил объект (создал то, что уже существовало), и это стало для него чем-то сугубо персональным, наиболее субъективным и собственным, а значит, с его точки зрения, реальным. Для того чтобы связь с объектом была значимой, она должна иметь какое-то отношение к его творческой галлюцинации. Если субъект включит объект в свой галлюцинаторный опыт, он (субъект) будет иметь в дальнейшем уверенность в собственной реальности.
Понимание этого винникоттовского парадокса требует от нас такой позиции, в которой мы не задавались бы вопросом: объект существовал или был сотворен тем, кто нуждался в нем? В данном случае речь не идет о постижении реальности, поскольку не обсуждается понятие «реальность». Имеется в виду такое восприятие жизни, которое наделяет ее смыслом. Жизнь приобретает смысл и ценность, если «я создаю мои объекты и творю их из того, чем они являются». Следовательно, жизнь будет стоить того, чтобы ее проживать, если в ней присутствует нечто персональное, если тот мир, который я творю, имеет для меня личное значение. Эта концепция жизни противопоставляется «безжизненности», соответствующей «смерти при жизни» шизоидных пациентов, тяжелых обсессивных, и некоторых пограничных «как бы» личностей, а не смерти, как завершению жизненных процессов.
Творческая способность субъекта, таким образом, будет зависеть от присутствия объекта там, где он должен обнаружиться. Мать способна оказаться в том месте, где ее ищет субъект. В течение последних месяцев беременности и первых месяцев после родов мать пребывает в состоянии, которое Винникотт называл первичной материнской озабоченностью - шизоидное непатологическое состояние матери, которая адаптируется к своему младенцу. Это состояние убывает по мере того, как «у ребенка возрастает потребность переживать реакции на фрустрации».
Идея травмы, которую мы рассмотрим в дальнейшем более детально, сводится к разрыву в непрерывности переживания своего существования младенцем из-за неспособности окружения адаптироваться к его базовым потребностям.
Так же Винникотт указывал, что здоровье – это не отсутствие болезни, и мы повторим еще раз, что здоровье должно пониматься всегда в связи с достигнутой зрелостью не только в плане либидинального развития, но и в отношении способности Я контейнировать свой инстинктивный опыт и аффекты, а также двигаться в направлении дифференциации субъекта от внешнего мира.
Таким образом, здоровье, согласно концепции Винникотта, охватывает такие состояния, как ощущение себя живым и реальным, переживание неразрывности собственного существования и пребывание в своем собственном теле.
В современной клинической практике пациенты часто сообщают нам: я не чувствую себя реальным («как будто все вокруг – это какой-то фильм», «все происходит вдали от меня»), я не чувствую себя находящимся в собственном теле («я чувствую себя странно, иногда себя не узнаю», «не чувствую себя делающим то, что я делаю»). Таким пациентам часто снятся сны с бесконечными падениями, время от времени они попадают в ситуации, в которых теряют ориентацию, переживают спутанность, «не находятся нигде», они сообщают о своих странностях в виде уменьшения чувствительности и уменьшения возможности проявлять чувства (алекситемия). Последствии влияния этих проявлений на самооценку значительно.
Когда пациент выздоравливает в процессе лечения, становится очевидным восстановление этих функции и появляется адекватный аффективный резонанс (чувство полноты, желание жить).

б) Кохут

Если развитие ребенка не прерывается травмирующими событиями (если окружение отвечает необходимым нуждам развития), самость будет связной, жизненной и гармоничной.
Самость достигает связности (в противоположность фрагментированности) при отсутствии структурных разрывов. В таком случае жизненность сможет беспрепятственно наполнять самость и способствовать достижению целей и идеалов, а так же помогать справляться со сложностями или избегать их. Если последнее невозможно, жизненность поможет надеяться или возобновить поиск подходящего момента для реализации своих целей без потери креативности. В противном случае, творческие импульсы угаснут, что приведет к индифферентности или депрессии.
Гармония или достижение баланса между полюсами самости (заключающими в пространстве между собой все многообразие аспектов личности) приходит со зрелостью. С точки зрения Кохута, основу психического здоровья человека обеспечивают объекты самости, которые способны предоставить ребенку адекватный отклик, внимание, слушание, молчаливое спокойствие, отражение, но в нужный момент начинают отказывать в удовлетворении, иными словами, своевременно отходить от своих функций объектов самости, когда субъект уже сможет перенести их отказы с помощью преобразующей интернализации.
С этой точки зрения, самость человека в его повседневном опыте проявляется: в проживании целостности своего существования, в ощущении своей активности, в восприятии реальности, в способности чувствовать, иметь намерение, строить планы, в умении выражать себя через язык и разделять с другими свой опыт.
Кроме этого, для достижения психического здоровья, по мнению Кохута, очень важен опыт интимности. Он описывает это в своей второй книге «Восстановление самости», в 3 главе «Ребенок психоаналитика». Речь идет о взрослых пациентах, которые не воспринимают себя реальным и живыми пока не примкнут к к могущественным фигурам. Эти пациенты в процессе своего становления находились во власти родителей, которые не будучи ни холодными, ни отталкивающими, тем не менее, с самого детства внедрялись в психику пациента с помощью «интерпретаций» того, что их дети, думают, хотят и чувствуют. В результате эти пациенты в качестве защиты выбирают изолированную и тайную жизнь, чтобы препятствовать вмешательствам.
Для Кохута психическое развитие человека не заканчивается на протяжении всей жизни. Это положение Кохута не соответствует фрейдовской схеме, согласно которой - конечной точкой развития психики считается формирование «аппарата» для регуляции влечений (аппарата, который ответственен за разрядку, сублимацию, конфликт влечений с защитами) и структуризацию Суперэго, а зрелостью считается достижение генитальности.
Кохут считал предубеждением то, что «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более эволюционно развитое», и соответственно не разделял точку зрения, согласно которой лечение должно быть направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное для достижения зрелости.
В качестве альтернативы фрейдовскому подходу, Кохут предложил выделить две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – линии нарциссического и инстинктивно-объектного либидо. Таким образом, для нарциссического либидо появляется возможность преобразовываться в здоровый нарциссизм и отрицается предубеждение, согласно которому все нарциссическое приравнивается к патологическому. Нарциссическое либидо не характеризуется качеством объекта или направлением катексиса, а отражает качество связи между объектами. Для этого эволюционно раннего качества отношений характерно ощущение, будто объект является частью самости. Тем не менее, этот тип связи может обогащаться и преобразовываться, оставаясь фундаментом любых отношений. В конечном счете, нормальное развитие нарциссического либидо приводит к таким качествам, как эмпатия, мудрость, чувство юмора и способность принимать конечность жизни.

Здоровье и психоаналитические интерпретации.
Короткий комментарий

Винникотт и Кохут были убеждены в том, что здоровое развитие ребенка находится в прямой зависимости от здоровья раннего окружения с самых первых моментов жизни. Оба автора не акцентировали внимание на конкретной травме, они уделяли внимание постоянной устойчивой патологической атмосфере, которая окружала новорожденного в процессе его развития. Размышления этих двух авторов было сосредоточено не вокруг «серьезной травмы», она размышляли над патогенным влиянием хронически «глухого» окружения младенца.
Сеттинг (не только рамка, но и наполнение) при аналитическом лечении призван воссоздать и исправить раннюю атмосферу, то есть он становится важным инструментом и мощным средством лечения. Кохут рассматривал интерпретации аналитика всегда в контексте актуальной атмосферы на сессии и соотносил их с возможностью пациента вынести фрустрацию: необходимо, чтобы эта фрустрация от интерпретации была бы оптимальной.
Начиная с Винникота, условия аналитической работы, соответствующие человеческой атмосфере, приобретают смысл терапевтического инструмент, в особенности для тех пациентов, которые перенесли раннюю травму - для тех, кого Винникот называл депрессивными и предепрессивными. Именно для этих категорий пациентов слова аналитика не должны являться попытками преобразовать бессознательное в сознательное.
Винникотт (1971) предостерегал от интерпретаций без учета степени нарушенности или степени зрелости пациента. Интерпретируя, следует учитывать эволюционный уровень развития пациента в целом и степень регрессии пациента в момент интерпретации. Если пациент не готов воспринять интерпретацию (пока не умеет «играть»), то в лучшем случае это закончится его растерянностью или смущением, а в худшем они воспримет интерпретацию как поучение, а аналитика - как «наставника».


таблицу не удалось сохранить в нормальном виде.

ВСЕ НАПИСАННОЕ ВЫШЕ ПРОШУ СЧИТАТЬ МОИМ ЧАСТНЫМ МНЕНИЕМ, АКТУАЛЬНЫМ НА МОМЕНТ НАПИСАНИЯ ЭТИХ СЛОВ. МНЕНИЕ ЭТО НИКОМУ НЕ НАВЯЗЫВАЕТСЯ И АБСОЛЮТНОЙ ИСТИНОЙ НЕ СЧИТАЕТСЯ.