Завершение психотерапии

Есть много статей и книг, посвященных началу и процессу психотерапии, но довольно мало внимания уделяется в этих книгах окончанию терапии. Но с вопросами о заверешнии сталкиваются все клиенты и психологи. Тема «пора или не пора, и как закончить, и когда заканчивать нельзя» часто возникает на супервизорских группа и в обсуждениях коллег. Конечно, большинство мэтров психологии в своих книгах раскрывали свои взгляды на тему завершения. И в описания клиническихз случаев мы тоже неизбежно видим, как это происходит. Любой клиент рано или поздно уходит, во многом это и есть цель, венец терапии, и именно поэтому так важно и показательно, КАК он это делает.
Осенью 2011 юнгианский аналитик Мартин Шмидт прочитал в Москве лекцию «Завершение анализа. Терминальная стадия аналитической работы» В ней был интереснейший обзор взглядом на завершение терапии разных аналитиков — Фрейда, Юнга и других — и примеры из практики самого автора. Я не буду давать такой обзор, со статьей Шмидта можно ознакомиться отдельно. Упомяну лишь, что мне очень запомнилась та амплитуда разницы в подходах к процессу завершения у разных аналитиков — от легкого завершения после нескольких встреч до многомесячных обсуждений многолетней терапии.
Завершение терапии — этап не менее важный, чем начало или процесс, и он сильно зависит от клиента и от терапевта. К сожалению, часто сами клиенты не осознают важности, символической значимости этого завершения. Худшее, как можно завершить терапию (исключая травматическое завершение) это неосознанный уход, отыгрывание старого сценария, вытесненное действие, автоматическое, не обдуманное и не подготовленное. Такой уход может отнять немалую часть успеха проведенной терапии.
Сколько длится терапия?
Терапия бывает очень разной по длительности. В среднем это как минимум десять встреч. Редко бывают темы, которые можно обсудить за одну консультацию. Так бывает, когда человек хочет получить разрешение, «индульгенцию», или совет, или подтверждение своих мыслей и решений, просто свериться с авторитетом. Чаще же проблема, с которой сталкивается человек, имеет глубокие корни в прошлом, а значит требует долговременной работы. То, что формировалось годы, не может быть изменено за часы или дни.
Темы терапии
Как правило, в терапии всплывают темы детства и отношений с родителями, а также отношений с противоположны полом. Темы эти глубокие, и требуют долгой и бережной работы. Очень важны в терапии проявления бессознательной части клиента — сновидения, фантазии. По ним сверяется реальная глубинная работа, правильность выбранного направления. Не менее важная часть работы это отношения клиента и терапевта. Несмотря на то, как много написано о важности переноса, эти отношения часто обесценивают, сводя их к деловым. Отношения такой близости не могут быть только деловыми.
Рамки, границы, договора и контракты.
Рамки и договора нужны для обеспечения безопасности пространства. Договор защищает и психолога и клиента. Договора касаются вопросов допустимого поведения, времени и оплаты сессий, предоставляемой инофрмации, выражения мыслей и эмоцией. Начиная терапию, два человека договариваются поддерживать друг друга на пути к решению проблемы клиента. Вот некоторые типичные рамки терапии:
своевременная оплата сессий, оплата неоправданно пропущенных сессий
регулярность сессиий, длительность, предупреждение заранее при отмене
мотивированность клиента, его честность
конфиденциальность — вся информация, принесенная клиентом, не может быть использована за раками терапии
бережность психолога, его нейтральность, ненасилие, невмешательство, не навязывать свою точку зрения, не давать советов, не ранить, не обесценивать, не нарушать границы клиента
в вербальной терапии — отсутствие телесного контакта
безопасность поведения, отсутствие деструктивных физических выражений агрессии
договоренности относительно завершения терапии — только после обсуждения, не сразу, а в течении некоторого количества встреч, пропорциональных общей длительности терапии
В какие моменты завершать терапию не рекомендуется.
Не стоит уходить из терапии неосознанно, на порыве, не обсудив это с терапевтом. На волне сопротивления иногда хочется все бросить, сделать это впику терапевту, назло и вопреки. Иногда уход клиента - это его последняя защита перед пугающим осознанием.
Если между клиентом и терапевтом возник конфликт или непонимание, накопилось много негатива, это не повод для ухода, а шанс разобраться, осознать, изменить что-то. Такие вещи нужно обязательно выражать и проговаривать.
Не стоит уходить, когда есть не проговоренные чувства к терапевту, когда присутствует перенос, и он не был озвучен и проработан. Тем более, не оставляйте признания в этих чувствах на последнюю встречу — ведь тогда работа может только начинаться.
В трудный период расставаний и перемен уходить из терапии иногда значит лишить себя последней поддержки. Заботьтесь о себе, не бросайте себя в беде.
Когда уходить из терапии нужно
Есть много норм и этических требований к поведению психолога. Несоответствие поведенгия психолога этим нормам молжет являться основанием для того, чтобы менять терапевта. В сети есть списки возможных признаков неправильного поведения психолога. Я упомяну основные.
Между психологом и клиентом не может быть сексуальных отношений ни в прошлом, ни в процессе терапии, ни в будущем. Это неравные отношения, которые могут травмировать клиента.
Любые личные отношения вне терапии также могут быть травматичными и не рекомендуются
Психолог не должен рассказывать о себе слишком много, особенно без просьбы клиента или без очевидной пользы для процесса терапии
Психолог не должен давать прямых или тем более навязчивых советов, оказывать давление, настаивать. Также недопустимо пренебрежение, унижение, насмешки, обвинение.
Психолог должен соблюдать договоренности и рамки терапии
Отдельный случай — это случай зависимости от терапии, когда психолог вроде соответствует, но зависимость становится патологичной. Терапия не должна заменять реальные отношения и реальные действия. Если у вас есть ощущение своей зависимости, обсудите это с психологом. Возможно, уход или временный уход из терапии может быть полезным, если терапия длиться уже несколько лет, и есть сомнения в ее эффективности.
Спорный вопрос, должен ли и может ли терапевт удерживать клиента в терапии, если ему это кажется необходимым. Есть клиенты, которые нуждаются в таком удерживании, и именно это является целительным моментом. Это похоже на удержание родителем ребенка от необдуманных саморазрушительных действий, от побега из дома. Но иногда ребенок уже вырос, и ему надо дать право решать все самому. И иногда клиент должен почувствовать и осознать свою свободу и ответственность. Я чаще работаю с клиентами невротического уровня, взрослыми здоровыми людьми, и склонна давать им свободу выбора. Я озвучиваю свое мнение о происходящим, но решение всегда за клиентом.
Я проходила терапию у нескольких аналитиков, и у меня был опыт как удерживающего терапевта, так и нейтрального. Мне было неприятно, когда меня удерживали, я чувствовала это как лишение меня свободы.
Заверешние как сепарация
Тема завершения чего-либо, расставания с кем-либо, особенно со значимой фигурой, отсылает нас к теме сепарации ребенка от матери. В любой терапии в той или иной степени присутствует тема переноса на терапевта образа родителя. Такая сепарация происходит постепенно, с кризисами в раннем детстве и подростковом возрасте. В зависимости от того, как клиентом была пройдена (или не пройдена) эта сепарация, он по-разному может вести себя в отношениях, в терапии и во время ее завершения.
Если близость с матерью не была установлена в раннем возрасте, человек будет избегать близости по определению, как неизвестной. В зависимости от уровня функционирования, терапия и ее заверешение могут былее или менее ценными, но восприниматься как под анестезией.
Если близость с матерью была разрушительной, человек будет избегать близости как опасной. И терапия и ее завершение могут пугать, казаться опасными.
Если близости и поддержки было недостаточно, человек склонен искать ее или пытаться дать другим то, чего так хотелось ему. Завершение терапии может быть трудным.
Если мать не отпускала ребенка от себя, сепарация могла не произойти, и тогда стремление к сепарации (и завершение терапии) может вызывать страх и чувство вины.
Если мать критиковала и стыдила ребенка, не принимала его таким как есть, предъявляла высокие требования, то очень важным является отражение себя в чужих глазах как хорошего. Достаточно ли я хорош, чтоб завершать терапию? Хорошо ли хотеть этого? А кто тогда будет отражать и поддерживать?
Если в детстве человека сильно заряжена эдипальная травма, то его всегда будут волновать вопросы любви и сексуальности, отношений и конкуренции. Любят ли меня, нравлюсь ли, хотят ли меня? И завершение анализа может связываться со страхом отвержения, страхом быть непривлекательным.
Есть много индивидуальных вариаций на тему терапии и ее завершения, и очень важно, чтобы эти внутренние страхи и желания, сценарии и темы были осознанны и прожиты в терапии.
Как говорить о завершении анализа
Лучше всего — максимально честно и подробно, не стесняясь поднимать эту тему и проговаривать ее всякий раз, когда она возникает. Даже если это еще смутное желание, а не взвешенное решение, интересно понять, что это, каковы причины. Вам страшно и хочется убежать? Вы боитесь сближения и привязанности? Вы не хотите двигаться дальше, знать что-то о себе? Вы злитесь? Вы испытываете чувство вины или стыда? Вам кажется, что вы никогда не добьетесь успеха? Что вы занимаете чужое время, что вы плохой клиент? Что вы не нравитесь терапевту, он не любит вас, работает с вами только из чувства долга или ради денег? Вам одиноко, грустно, обидно, тревожно? Вы имеете право на те чувства, которые испытываете. Чувства сами по себе не плохие и не хорошие, они что-то говорят вам о вас, и могут помочь. Это и есть терапия.
Возможность возвращения
Для многих клиентов страшно уходить из анализа окончательно и бесповоротно, как и подростку бывает трудно раз и навсегда уехать из родительского дома. Поэтому существует классическая прощальная фраза терапевта «мои двери всегда открыты для вас». И многие клиенты уходят постепенно, оставляя себе возможность вернуться, получать иногда разовые консультации. Мне кажется, такая возможность должна быть. Но клиент должен осознавать эту свою потребность оставлять себе возможность возвращения, знать это о себе, принимать это в себе.
Завершение как символическое действие
Кроме реальной, материальной, фактической действительности существует еще субъективный, психический, символический уровень жизни. Он не менее реален, но не столь буквален. Смыслы, значения, эмоции и чувства, идеи, намерения рождаются именно там. И внешней реальности присваиваются смыслы и значения тоже там. От настроения часто зависит то, как мы воспринимаем мир. И любое действие или явление — в том числе терапия и ее завершение — имеет для нас то значение, которое мы ей приписываем. Насколько важно для нас происходящее? Позитивно оно или негативно? Часто оценку мы даем неосознанно, но можно научиться к этому прислушиваться и взаимодействовать со своей бессознательной частью. Чем станет для нас терапия и ее завершение - зависит от нас.
Как можно завершать? Какие бывают завершения
Как это бывает? Каким символическим значением наполняют люди завершение своей терапии? Это всегда разное, что-то очень личное.
иногда это встреча окончательного подведения итогов, оценки успешности терапии
иногда это выражение благодарности терапевту
иногда это агрессивная сепарация, гордый уход из под опеки
иногда это оплакивание расставания
иногда это последние признания, раскрытие секретов
иногда это открытие тайных чувств клиента к терапевту
иногда это момент личных вопросов к терапевту, запроса на обратную связь
иногда — повод похвастаться успехами
иногда это встреча переход в равные взрослые отношения
Терапия и отношения, завершение как прощание.
Терапия — это и еще реальные отношения двух реальных людей. И завершение терапии, расставание, может вызывать сильные чувства у обоих участников. Это нормально и естественно. За долгое время терапии возникает понимание и близость, формируется привязанность. Но привязанность не должна превращаться в связанность, необходимость, цепляние. При успешной терапии расставание может быть пережито без урона, и это важный опыт. Хорошо, когда это расставание запомниться обоим как светлое и правильное.

Светлана Костина-Ерыкалова 2012, источник http://www.jungclinic.ru/.