ЧАСТЬ II ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА СУПЕРВИЗИИ

4 СУПЕРВИЗИЯ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ

Элизабет Урбан

ВВЕДЕНИЕ

Супервизия является существенной частью процесса становления практикующего аналитика. Она представляет собой важнейший инструмент, с помощью которого организации, готовящие аналитиков, обучают искусству анализа, и является важной основой для развития в психике аналитика внутреннего консультанта, к которому он постоянно обращается в своей работе.
В качестве супервизора и аналитика я работаю как со взрослыми, так и с детьми, однако в настоящей главе мной будет, в основном, рассматриваться супервизорская работа с детьми. Многие ее аспекты в равной мере относятся и к супервизорской работе со взрослыми, поэтому необходимо обращать внимание на исследования других авторов, доклады и статьи которых опубликованы в данном сборнике. Однако существуют проблемы, специфичные для работы с детьми, такие, например, как вопросы организации и руководства, а также проблемы насилия над детьми или пренебрежения ими.
«Чистая» аналитическая работа с детьми проводится все реже и реже. Наиболее часто она встречается в сфере подготовки детских аналитиков, где она особенно необходима. Такая работа ведется и частными практиками, но только в весьма небольшом числе клиник. Значительно чаще супервизоры работают с детскими аналитиками и терапевтами, которые наблюдают за детьми в детских и семейных клиниках. В Великобритании квалифицированные детские аналитики становятся членами Ассоциации детских психотерапевтов и получают звание «детского психотерапевта», находящегося на государственной службе. В учреждениях, занимающихся изучением психического здоровья детей и подростков, детские аналитики входят в состав многопрофильных групп, включающих детских психиатров, детских психологов, семейных терапевтов, социальных работников и арт-терапевтов.
Работа с детьми все чаще выходит за пределы вышеперечисленных клиник и проводится в школах, больницах, специализированных медицинских учреждениях, в кабинетах семейных врачей, в различных организациях социальных служб, а также в детских садах и яслях. По большей части такая работа имеет прикладной характер и не является «чисто» психоаналитической терапией; ее могут проводить специалисты без специальной подготовки в качестве детских аналитиков. Аналитический супервизор может работать с арт-терапевтами, музыкальными и театральными терапевтами, а также с учителями, социальными работниками, психологами, студентами-медиками, работниками органов здравоохранения, медицинскими сестрами и воспитателями детских садов. При супервизии практической деятельности необходимо соблюдать лежащие в ее основе аналитические принципы, а это, как и в джазовых импровизациях, означает соблюдение основополагающих правил при выработке их вариаций (глава 6).

РОЛЬ СУПЕРВИЗОРА И ЗАДАЧИ СУПЕРВИЗИИ
Не приходится сомневаться в том, что роль супервизора и задачи супервизии тесно взаимосвязаны с аналитическими отношениями. Фордем, изучая отношения между аналитиком и пациентом, заметил, что наиболее конструктивным поведением аналитика он считает «простое выслушивание пациента и наблюдение за ним; аналитик слушает и смотрит, пытаясь обнаружить самостные характеристики пациента, а затем реагирует на них» (Fordham, 1957, р. 97). Далее он говорит:
Представляется, что результатом может быть деинтегра-ция; как если бы в распоряжение пациента отдавались части аналитика, спонтанно реагирующие на пациента, причем таким образом, как это необходимо пациенту; в то же время эти части выступали бы в качестве самост-ных характеристик аналитика.
...Анализ зависит от сравнительно более значительного опыта аналитика в сфере деинтеграции, позволяющего ему соответствовать дезинтеграции пациента (Ford-ham, 1957, р. 98).
Деинтеграция и реинтеграция пациента и аналитика формируют внутри каждого из них «деинтеграты» (составляющие этих процессов). Под деинтегратом можно понимать такую часть самости, которая имеет более или менее заметную структуру или измерение (глава 1). С позиции аналитика, одна или несколько его частей соединяются или интегрируются с одной или несколькими частями пациента таким образом, чтобы он мог работать с пациентом, одновременно работая над собой, как в присутствии, так и в отсутствии пациента. Вглядываясь в себя, аналитик способен обнаружить такую информацию о пациенте, интерпретация которой позволит помочь последнему осознать более значительную часть своей личности в своем внутреннем ощущении себя , то есть осуществлять то, что Юнг называл индивидуацией.
В супервизорских отношениях происходит параллельный процесс. Супервизор должен обладать способностью деинтегрировать и реинтегрировать в тех случаях, когда, по той или иной причине, аналитик столкнулся с какими-то трудностями. Тогда задача супервизии состоит в укреплении способности аналитика к деинтеграции и реинтеграции с целью помочь ему отыскать свой собственный путь в работе. Мы надеемся на то, что это приведет к интегрированию аналитиком внутреннего супервизора, который будет разрешать сомнения, укреплять недостаточную решительность, подсказывать выход в кажущихся тупиковыми ситуациях и, что особенно важно, позволит в нужный момент остановиться и поразмышлять.
Хорошая супервизия базируется на внимательном наблюдении. Образцом роли супервизора в отношениях между супервизором, аналитиком и пациентом является роль наблюдателя за поведением младенца. Эта роль не главнее роли матери или младенца, но отличается от них. Наблюдатель вбирает в себя впечатления как о матери, так и о младенце, в зависимости от того, что происходит в процессе наблюдения, допуская сдвиги в идентификации от одного к другому, что позволяет больше узнать об их взаимоотношениях и о каждом из них.
Как полагают Астор и Карр, важную роль в супервизии, помимо супервизора, аналитика и пациента, играют также и те организации и учреждения, в которых, собственно, и осуществляется аналитическая работа (Саrr, 1989; Astor, 1991a). Астор концентрируется на организациях, готовящих и обучающих аналитиков, тогда как Карр сосредоточивает внимание на организациях, в которых работают аналитики и терапевты,— таких, как социальные и медицинские службы, а также волонтерские организации. Особое значение организаций, занимающихся анализом, как считают Карр и Астор, состоит в супервизорской работе с детьми.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ В АНАЛИЗЕ И ПЕРЕВОД В СУПЕРВИЗИИ

Существуют также важные различия между ролью супервизора и человека, наблюдающего за младенцем, между отношениями в парах аналитик-пациент и супервизор-аналитик. Наиболее очевидное отличие последних заключается в том, что супервизор не делает интерпретации для аналитика, а предлагает «переводы». «Перевести» означает перенести «подстрочно» смысл с одного языка или среды на другой язык или другую среду, сохранив при этом точное значение сказанного. «Интерпретация», с другой стороны, подразумевает введение некоторого добавочного оттенка, если исходить из значения латинского слова pretium, означающего цену или ценность. Согласно Фордему, различие между аналитической интерпретацией и аналитическим переводом состоит в том, что интерпретация содержит обращение к чувству и направлена на личное, эмоциональное понимание, тогда как перевод состоит в поиске смысла на более познавательном уровне (личностное общение).
Семилетний мальчик, склонный к аутизму, пришел на сессию с возбужденными криками. Сопровождавшая его мать перевела его восклицания аналитику. Она объяснила: он сообщал этими криками, что недавно вступил в местную группу скаутов. Во время сессии аналитик интерпретировал ему его поведение, объяснив его возбуждение радостью, что он стал членом группы «нормальных» мальчиков, о чем он мечтал на протяжении периода лечения, когда посещал специальную школу.
В значительной степени работа супервизора заключается в том, что он предлагает переводы и пытается прояснить и контейнировать отношения между пациентом и аналитиком. В случае, когда аналитик осознает, что ему непонятно поведение пациента и передаваемое им сообщение, такие переводы приносят пользу.
Опишу случай, когда моей практикантке-аналитику пришлось работать с восьмилетней девочкой, испытавшей эмоциональное потрясение в связи с неожиданным для нее отъездом матери вскоре после начала лечения. В течение нескольких месяцев аналитик внимательно и чутко работала с болью девочки, ее гневом, страхом и чувством вины, связанными с этим отъездом, и помогала справляться с интенсификацией этих чувств, сопровождающей ее визиты к матери. В ходе работы возникла определенная схема: к концу каждой сессии девочка изображала маленького ребенка, которому перед сном мама (аналитик) читает книжку, причем иногда она действительно засыпала. Игра была проникнута чувством близости и нежности, а поведение девочки отличалось от обычного для нее, шумного и дерзкого, поведения.
После длительного каникулярного перерыва схема игры реако изменилась. Не было больше чтения на сон грядущий, вместо этого девочка стала изображать строгую учительницу, давая аналитику различные указания и распоряжения. В течение последующих месяцев аналитик периодически обсуждала со мной как с супервизором перемену в игровом поведении ребенка, причем в ее комментариях чувствовалось некоторое ощущение утраты.
К удивлению аналитика, внезапно девочка вновь захотела, чтобы та читала ей перед сном. Аналитика это заинтересовало, она была удивлена и спросила у меня о моих соображениях по этому поводу. Мы вспомнили, что когда мать оставила ребенка, девочка не надеялась, что к ней вернется ощущение материнского тепла и защищенности, и аналитик собиралась отказаться от проведения лечения, когда ей показалось, что оно утратило смысл. Но затем аналитик передумала и приняла решение продолжать лечение. По-видимому, в тот момент, когда «сердце» лечения стало биться вновь, вернулся и интерес аналитика к супервизии, что нашло свое выражение в задаваемых мне вопросах.
В вышеприведенном случае аналитик осознавала, что ей непонятно поведение пациентки. Супервизор также использует перевод, когда аналитик не в состоянии понять свое собственное поведение по отношению к пациенту.
Другому аналитику пришлось работать с пятилетним мальчиком, который часто прерывал сессии, чтобы выйти в туалет. Поскольку из-за своего маленького роста он не доставал до крана, аналитику приходилось его сопровождать, чтобы открывать и закрывать кран, когда ребенок мыл руки. Аналитик старалась реагировать коротко и по существу. Когда они возвращались в консультационный кабинет, она интерпретировала его потребность посещать туалет как импульсивное стремление освободиться от примитивных интеллектуальных и эмоциональных элементов, и это стремление внешне выражалось желанием отмыть руки.
Однажды, помогая ему мыть руки, аналитик назвала его «милый» (sweetie); беседуя об этом с супервизором, она призналась в том, что это идет вразрез с ее ролью в анализе. Рассматривая ее «недозволенное» поведение, мы обсудили поведение мальчика, нетерпимо относившегося к тому, чтобы его родители находились наедине без него, и стремившегося спать с ними в одной кровати. Мальчик знал, что этого делать не следует, скорее всего, он знал и то, что женщинам не следует заходить в мужской туалет. Несмотря на усилия аналитика маневрировать вокруг его попыток «совратить» ее, ему все же удавалось затянуть ее в «запретную зону».
Здесь мой перевод был направлен на то, чтобы дать понять аналитику, что совращение совершалось на бессознательном уровне и переживалось аналитиком как произнесение ласковых слов, от употребления которых она обычно воздерживалась. Перевод стал также средством, с помощью которого чувства смущения и смятения стали контейнироваться в супервизии.
В обоих вышеприведенных примерах практиканты признавали свое непонимание. Однако возможны ситуации, когда практикант-аналитик не осознает свое непонимание сообщения пациента из-за идентификации с ним или вследствие того, что защищается от него. Астор описывает умелое руководство супервизора таким процессом, причем он обращает внимание на роль эмпатии в отношениях между супервизором и супервизируемым, позволяющей настолько улучшить понимание аналитика, что он может обходиться без прямых интерпретаций (Astor, 2000). Чтобы проиллюстрировать применение перевода, я приведу описание работы детского аналитика с подвергавшимся жестокому обращению ребенком, который часто проецировал на нее примитивное безрассудство, что и явилось предметом нашего обсуждения.
Непосредственно перед очередной сессией аналитик узнала от одного из своих коллег, беседовавшего с матерью ее маленького пациента, что отчим стал с ним плохо обращаться. И мать потребовала, чтобы отчим покинул их дом. Во время этой сессии мальчик вел себя чрезвычайно агрессивно по отношению к аналитику. И поскольку все ее усилия были направлены на усмирение ребенка, она не могла мыслить аналитически. Во время следующей сессии мальчик рассказал аналитику об уходе отчима, не сообщая никаких подробностей. Затем сессия вернулась в прежнее русло — она прошла так же, как и другие сессии до ухода отчима. Меня крайне удивило то обстоятельство, что аналитик, по-видимому, не заметила связи между уходом отчима и агрессивным поведением мальчика во время предыдущей сессии.
Когда я обратила на это ее внимание, она заняла активно-оборонительную позицию. Я задумалась над причиной такого поведения и над тем, какие чувства мог испытывать тогда ребенок. Я сказала аналитику о своих соображениях и спросила ее о том, как она сама понимает происходящее. Она стала детально описывать свои реакции на поведение пациента и сообщила, что все ее силы ушли на то, чтобы «просто выжить» в процессе сессии, когда ребенок так агрессивно себя вел. Следствием явилось обсуждение того факта, что ей в очередной раз передалось его безрассудство; и мы стали размышлять над тем, не было ли поведение мальчика его способом «просто пережить» те чувства, которые вызвал в нем уход отчима. Его отец, который также плохо обращался с ним, покинул семью при сходных обстоятельствах. Быть может, мальчику казалось, что он виноват в том, что оба отца ушли из семьи? В таком случае он, возможно, ощущал непреодолимый ужас перед таким обвинением? Видимо, именно с этим невыносимым ощущением «неправильного поведения» бессознательно идентифицировала себя аналитик, что и обусловило ее оборонительную позицию по отношению к моим комментариям.
Я умолчала об этих мыслях, ибо они носили интерпретативный характер, а аналитик, в свою очередь, в результате нашей совместной работы прекратила идентифицировать себя с мальчиком. В трех вышеописанных ситуациях, в которых использовался перевод, аналитики в различной степени переживали идентификацию со своими пациентами, и это мешало им использовать свои бессознательные знания о пациентах. Однако каждый из упомянутых аналитиков извлек пользу из супервизии. Плаут рассматривает причины, не позволяющие обучающимся аналитикам пользоваться услугами своих супервизоров, и отмечает три опасные зоны: власть супервизора, уход пациента и отсутствие знаний (Plaut et al., 1995). Может также случиться, что процессы идентификации и перенос на супервизора будут такими, что супервизия в ряде случаев окажется бесполезной.
Более двух лет я обсуждала ситуацию с одним аналитиком, работавшим с девочкой-подростком, которая боялась посещать школу. В раннем возрасте она пострадала в автомобильной аварии, после которой долго не посещала школу. Потом она выздоровела, но повторяющиеся приступы боли давали ей повод считать себя инвалидом. У аналитика сложились с ней хорошие отношения; он мягко, но умело помогал ей более полно понимать свое двойственное отношение к взрослению и ослаблению крайне тесных отношений с матерью. Со временем девушка вернулась в школу, что сопровождалось значительными переменами в ее жизни. Она вступила в период половой зрелости. И хотя в ходе супервизии аналитик отметил заметное изменение во внешности девочки, он не отметил этого факта в процессе терапии и не стал обсуждать со мной эту тему. В моем контрпереносе я почувствовала себя все в большей мере исключенной из их аналитических взаимоотношений.
Перед летним перерывом аналитик сказал, что девушка коротко сообщила ему о мальчике, к которому она (но не аналитик) испытывала, по-видимому, интерес. Вместе с ним мы предположили, что это, возможно, является сообщением аналитику о том, что она чувствует себя исключенной из личных взаимоотношений, которые он, по ее мнению, поддерживает со своей партнершей, и одновременно свидетельствует о ее возрастающей сексуальности. Это представлялось некоторым домогательством со стороны пациентки, таким же, какое аналитик позднее проявил по отношению к ней на одной из сессий. После летнего перерыва она постепенно вновь погрузилась в свою болезнь, а затем отказалась от лечения. Когда мы вместе с аналитиком начали обдумывать происшедшее, он предположил, что ее уход был связан с тревогой о предстоящих экзаменах, но не смог развить эту мысль, чтобы объяснить тревогу пациентки по поводу ее становления как женщины.
В данном случае супервизия оказалась неэффективной в той области, в которой аналитик чрезмерно идентифицировал себя с пациенткой, защищаясь от чувств, связанных с эдиповым комплексом. Он действовал компетентно, но исключительно в зоне материнского переноса, фокусируясь на изменяющихся аспектах привязанности, которую испытывала к нему девушка. В их отношениях он, казалось, не позволял себе быть мужчиной, поскольку это привело бы к постоянному осознанию тендерных различий, что угрожало вступлением в интимную близость, к которой он бессознательно стремился. Исключительный характер их идеализированных отношений означал, что ощущение брошенности удерживалось не парой пациент-аналитик, а только супервизором. Я не могла повлиять на чрезмерную идентификацию аналитика с его пациенткой посредством перевода, однако воздерживалась от интерпретаций, которые могли бы вывести меня за пределы роли супервизора. Вместо этого я предприняла попытку поработать с теми областями, которые можно было бы развить. Как говорил Фордем, «супервизор должен не судить о способностях учащегося, а способствовать их развитию» (Plautetal., 1995, р. 112), и далее добавлял: «он может оценить их позже», что я и сделала, написав характеристику на аналитика, где отметила как его сильные, так и слабые стороны, над которыми ему следовало бы поработать.

СУПЕРВИЗИЯ И РУКОВОДСТВО ПРИ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ

Супервизия при работе с детьми требует рассмотрения практического руководящего опыта в таких вопросах, как поддержка родителей и опекунов, поведение детей, а в некоторых случаях — и жестокое обращение с детьми.
Работа с родителями и опекунами
Любая работа с детьми связана с людьми, от которых ребенок зависит, и аналитикам необходимо учитывать такой фактор, как поддержка лечения ребенка со стороны взрослых. Фордем полагал, что детские аналитики должны встречаться с родителями или опекунами, ибо у них развивается перенос на детского аналитика, хотя аналитик чаще всего отказывается интерпретировать это явление (Sidoli and Davies, 1988). Целью является сдерживание родительских чувств и налаживание партнерских отношений между взрослыми для оказания помощи ребенку. Это совсем не означает, что родителям для решения их собственных проблем также будет предложено лечение. Если такое лечение и требуется, то на это следует указать, но надлежащим образом. Встречи между родителями и аналитиком будут способствовать лечению, и об этом необходимо постоянно помнить.
Детский аналитик занималась мальчиком, которого воспитывала бабушка. Социальные службы, наблюдавшие за ребенком, ожидали, что бабушка будет водить его на лечение. Ее отказ привел к пропуску сессий; к тому же она отказывалась встречаться с работниками социальной службы поддержки. Аналитик мальчика начал налаживать отношения с бабушкой, хотя оказание поддержки бедствующей женщине и лечение мальчика явилось для аналитика нелегким делом. Большая часть сложных семейных проблем, казалось, ложилась на плечи бабушки, и мы обсуждали в супервизии, каким образом ощущение бабушкой своей перегруженности проецировалось на аналитика. Понимание этого обстоятельства помогло аналитику оказать поддержку бабушке, которая, в свою очередь, приняла участие в лечении, что способствовало улучшению состояния ребенка.
В подобных сложных ситуациях поддержка часто осуществляется одним из коллег аналитика. Ему могут оказать содействие и другие работники службы охраны психического здоровья детей и подростков, предложив провести семейную терапию, а также парную или индивидуальную терапию родителей.
Детский аналитик, работавшая в детской и семейной клиниках, занималась лечением 9-летнего мальчика, которому в раннем детстве демонстрировали порнографические видеофильмы. Его мать проходила лечение у другого члена группы терапевтов; лечение было связано с ее двойственным отношением к сыну. Постепенно мальчик стал приходить к осознанию нанесенной ему травмы, и на одной из сессий он связал испытываемое им чувство тревоги, страха и волнения со словами аналитика, хотя она крайне осторожно выбирала выражения. После сессии мальчик сказал матери, что аналитик употребляла грубые слова, и заявил, что больше не вернется к занятиям. Мать обвинила его во лжи и обратилась к своему терапевту. Та объяснила ей, что это не стоит называть ложью. Мальчик испытывает ужас и смущение, когда вспоминает то, что с ним происходило в раннем детстве. Это помогло матери сдерживать свои двойственные чувства и укрепило ее решимость оказывать поддержку в лечении ребенка.
В частной практике и вне клиники детским аналитикам в случае необходимости приходится оказывать родителям отдельную поддержку. В какой бы обстановке это ни происходило, необходимо уделять внимание динамике процесса лечения.

Руководство поведением Фордем пишет:

В детской аналитической терапии устные сообщения аналитика, особенно интерпретации, воспринимаются ребенком, в основном, через действия. Как правило, эти действия показывают, что ребенок воспринял интерпретации, а изменения в его поступках свидетельствуют о том, что эти интерпретации работают. Но иногда может показаться, что такие действия направлены на то, чтобы помешать аналитическому процессу и нейтрализовать воздействие слов, произнесенных аналитиком (Fordham, 1988, р. 132).
В главе, из которой взята данная цитата («Отреагирова-ние»), Фордем описывает работу, проводившуюся с 9-летним мальчиком, который прибегал к отреагированию (или «в-реагированию», как некоторые аналитики предпочитают называть то, что происходит в рамках сессий), пытаясь избавиться от влияния интерпретаций Фордема. Мальчик резал ножом мебель, принадлежащую Фордему, выбегал в сад из консультационного кабинета, разжигал там огонь и, по выражению Фордема, «взял себе за правило нарушать правила», установленные им. Хотя аналитик во время интерпретаций сохранял с ним контакт, он нередко оказывался перед лицом таких ситуаций, «когда главная роль принадлежала не анализу, а руководящей установке пациента» (Fordham, 1988, р. 132).
В процессе работы детские аналитики встречаются с большим разнообразием вариантов бессмысленного агрессивного поведения. Такие меры безопасности, как изменение обстановки в помещении, решетки на окнах или максимально упрощенная меблировка, могут помочь только в некоторых случаях. Астор пишет, что «в отличие от аналитиков, работающих с взрослыми пациентами, детские аналитики должны обладать физической подвижностью и с терпеливым пониманием сносить загрязнение своей одежды» (Sidoli and Davies, 1988, p. 10). Многие детские аналитики с этим согласятся, хотя поведение, с которым им приходится сталкиваться, свидетельствует о том, что это несколько сдержанное высказывание. Говоря так, я имею в виду нападение детей на аналитиков с использованием предметов, которые могут нанести вред (и наносят его) их здоровью; дети дерутся, кусаются, мочатся, испражняются, совершают опасные акробатические прыжки на кушетках, залезают на столы, картотечные шкафы, подоконники и втыкают мелкие предметы в электрические розетки. Дети могут забраться на колени аналитика, сдернуть с носа его очки или сорвать украшения, и постараться коснуться интимных частей его тела. Часто они делают это совершенно неожиданно.
Отреагирование может явиться эффективной атакой на мыслительный процесс, а супервизия представляет собой зону, в которой скрытые чувства могут подвергнуться мысленной обработке и быть контейнированы. При всех сообщениях, поступающих от пациента, необходимо учитывать как значение, так и мотивацию того, что произошло. Например, следует поставить вопрос, не было ли отреагирование направлено на разрушение, или же его целью являлось сохранение чего-то ценного, например, взаимоотношений, наполненных любовью, или чего-то существенного, например, здоровой психики. Контрпереносу аналитика и супервизора будет служить важным показателем скрытых намерений. Важно также определить, имеется ли у ребенка желание сберечь себя и выздороветь.
В момент столкновения наибольшее беспокойство вызывает безопасность ребенка и аналитика, и оценка обстановки в определенной степени зависит от порога тревожности и терпимости аналитика. Иногда поведение ребенка приводит к досрочному прекращению сессии, но чаще аналитик вынужден налагать запреты и вырабатывать правила. Это вызывает у ребенка первобытный страх перед расплатой. В пределах возможностей контейнирования в супервизии аналитик может исследовать способы отре-агирования, а также варианты ответных реакций.
Нападение может заставить аналитика пойти на вынужденные меры ради собственной безопасности, и тогда он может почувствовать себя побежденным, виноватым, деморализованным и униженным. Такие ощущения могут восприниматься им как сообщения, посылаемые ребенком, но они трудно воспринимаются аналитиком, и тогда ему требуется поддержка со стороны супервизора.
Защита ребенка
Вся работа с детьми ведется в соответствии с законодательными документами, предписания которых аналитикам и супервизорам необходимо исполнять. Если ребенок сообщает о насилии, пренебрежении или проявляет какие-то признаки, свидетельствующие о том, что он подвергается жестокому обращению или может пострадать от него, то профессионалы обязаны действовать в интересах ребенка даже в том случае, если это будет противоречить обычно практикуемой конфиденциальности. Если ребенку угрожает непосредственная опасность, то необходимо немедленно принять надлежащие меры. Либо полиция, либо социальные службы обязаны выписать ордер, предписывающий принятие срочных мер по защите ребенка, что позволит избавить его от непосредственной опасности. Чаще случается так, что насилие и оставление без внимания (бросание на произвол судьбы) не были доказаны, а только предполагаются. В таких случаях необходимо тщательно регистрировать все сведения, относящиеся к делу, отделяя при этом мнения от фактов.
Все организации, отвечающие за детей, такие, как школы, детские и семейные клиники и социальные службы, должны сообщать полиции о своих подозрениях в отношении насилия над детьми или о случаях пренебрежительного к ним отношения. У каждой организации существуют собственные методы; в некоторых из них имеются специально назначенные лица, занимающиеся подобными случаями. Социальные службы обеспечивают долгосрочное наблюдение за благополучием ребенка. Получив сигнал, социальные службы решают, необходимо ли исследовать возникшую проблему, и в большинстве случаев созывают предварительное, «определяющее стратегию» совещание заинтересованных лиц для обсуждения сложившейся ситуации. Может потребоваться также присутствие детского аналитика. Если такой аналитик еще обучается или не имеет опыта в рассматриваемом вопросе, его может сопровождать супервизор.
Аналитик, работавшая в начальной школе для детей с ограниченными возможностями, занималась лечением 9-летней девочки. Периодически эта девочка излагала материал исключительно сексуального содержания, демонстрируя знание взрослой сексуальности, что вызывало тревогу как у аналитика, так и у меня. Было замечено, что это происходило во время изменений в режиме лечения, таких, как перерывы на каникулы, или при возникновении определенных обстоятельств в семье девочки, к которым относились, например, приходы и уходы сожителей ее матери. Поведение девочки рассматривалось в свете таких перемен, хотя мы обсуждали также вопрос, не была ли плохая успеваемость девочки защитой от непереносимых переживаний.
Аналитические размышления продолжались до той поры, пока нам не стали известны факты, потребовавшие немедленных действий. Перед последней сессией, предшествовавшей перерыву на каникулы, школьная медсестра в частном разговоре сообщила аналитику о вагинальных выделениях у девочки, предположительно о молочнице. Во время следующей сессии девочка делала вид, что собирается вызвать полицию, и хотела, чтобы аналитик поступила аналогичным образом. Затем она пожелала, чтобы аналитик догадалась о том, что с ней произошло. Боясь нарушить некое табу, аналитик не ответила на заданный вопрос, но высказала предположение, что происходит нечто пугающее и что девочка хочет, чтобы аналитик приняла в связи с этим какие-то меры. Далее она сказала девочке, что поговорит с учителем. Так она и поступила, соблюдая тем самым принятую в школе процедуру передачи информации о предполагаемом насилии над ребенком. Она вела подробные записи о ходе сессии и в данной ситуации внесла запись о том, что случилось, в школьный журнал.
Хотя это произошло непосредственно перед перерывом на каникулы, чем можно было объяснить повышенную тревогу девочки, я поддержала действия аналитика. Я посчитала, что свидетельства, появившиеся как в ходе сессии (желание девочки обратиться в полицию и тревога аналитика в связи с нарушением некоего запрета), так и вне ее (сообщение школьной медсестры), давали основание сообщить социальным службам о возможном насилии над ребенком. В ожидании мер по защите ребенка от насилия мы испытывали на сессиях супервизии глубокую тревогу.
Аналитик была подавлена ощущением тревоги и ответственности за девочку, и мы обсуждали с ней ее чувства, возникшие в ответ на попытки девочки найти поддержку со стороны того, кто воспринимался ею в виде защищающей матери. Аналитик опасалась, что девочку могут убить; этот же страх переживала и я в своем контрпереносе. Мы говорили о том, что ребенок, полагая, что аналитик выдаст ее «тайну», боялся, что ее убьют за то, что она сообщила об этой тайне.
Такие первобытные страхи следовало проработать в супервизии, чтобы «удержать» их и обдумать, в каком виде их можно вернуть девочке, чтобы они приняли форму рациональных мыслей.
Дети, оставленные без внимания или пережившие насилие, требуют особого обращения, учитывающего протекающие в них психотические процессы и вызванные происшедшими событиями психические аномалии (Alvarez, 1992; Sinason, 1992, and Rustin et al., 1997). Лицам, работающим с такими детьми, необходима супервизия, которая позволяет переработать и вместить в себя переживания, испытанные детьми (Crowther, Chapter 6, p. 102).
ОЦЕНКА
Оценка осуществляется с помощью супервизии, причем преимущественно неформально. Однако требования учреждений, подобные тем, которые предъявлялись в обучении, требуют от супервизора более формальной оценки.
В 1961 г. на симпозиуме юнгианцев был рассмотрен вопрос «как я оцениваю прогресс в супервизии?» (Plaut et al., 1995). Некоторые авторы описывали те качества, на которые они опирались при оценке обучающегося аналитика. К этим качествам были отнесены гибкость мышления, способность к проникновенному восприятию, гармоничность и способность испытывать эмпатию (без чрезмерной идентификации с пациентом). Сюда же приплюсовывались развитие личности аналитика и его индивидуального стиля работы, а также способность поддаваться влиянию пациента и работать в ситуации отрицательного переноса, контейни-руя противоположности и демонстрируя готовность учиться наличном опыте (Plaut et al., 1985; Gee, 1996).
Фордем, наоборот, при описании работы двух практикантов сравнивает одного, обладавшего хорошей способностью к контейнированию, но менее способного видеть характерные особенности представленных сырых (необработанных) данных, с другим, обладавшим прямо противоположными качествами. Фордем отмечает, что «линии развития легче всего поддаются определению, если исходить из сравнительного опыта, а не из абстрактных стандартов» (Plaut et al., 1961, p. 154). Однако обойтись без использования обобщений довольно сложно. Несомненно, что к абстрактным стандартам, которые использует сам Фордем, относятся способность к контейнированию и способность распознавать защитные механизмы. Похоже на то, что Фордем полагает вредным сопоставление работы практиканта с абстрактными стандартами, которые легко идеализируются. Как отмечает Ньютон, они могут превратиться в навязчивые идеи (Newton, 1961). Можно также усомниться в целесообразности сравнительной оценки практикантов; более уместным представляется сравнение работы одного и того же практиканта в начале супервизии и в конце ее.
В имеющейся литературе мало говорится о влиянии супервизора на работу практиканта, о наличии обратной связи в деятельности супервизора. Некоторые авторы считают целесообразным установить неформальную обратную связь на различных этапах супервизии. В качестве примера можно привести описание Ги, касающееся его работы, посвященной развитию инсайта (1996). В то же время другие исследователи, например, Фордем (1995), считают оценку более формальной процедурой, относя ее к тому этапу, когда практикант подает заявление о членстве в соответствующую организацию. Как полагает Фордем, "полезно, если супервизор разъяснит кандидату свое мнение о его способности осуществлять анализ пациентов. Это вытекает непосредственно из задачи супервизора, относящегося к кандидату как к коллеге» (Fordham, 1961, р. 114). Оценка представляется бессмысленной при отсутствии обратной связи с супервизируемым, и я ставлю под сомнение целесообразность оценивания работы супервизируемого на конечном этапе супервизии. Время будет упущено, и практикант не сможет воспользоваться в своей работе советами супервизора; причем, как правило, эти советы супервизируемые считают весьма полезными.
Центр по подготовке детских аналитиков при Обществе аналитической психологии установил более формальный процесс оценки, в рамках которого практиканты по одному разу в год обсуждают с каждым из своих супервизоров ход своей клинической работы. Я пытаюсь выработать процедуру такого обсуждения с каждым практикантом. Например, с одной практиканткой мы обсуждали критерии оценки ее работы с конкретными пациентами. Практикантка сообщала о своих достижениях, трудностях и о том, в каких областях ей необходимо повысить знания и расширить опыт. Мне показалось важным рассмотреть, как ей удалось наладить и поддерживать отношения с ребенком, как она переживала то влияние, которое он оказывал на нее, и как она интегрировала свои переживания по отношению к пациенту в рамках своего эмоционального и интеллектуального понимания. Короче говоря, я оценивала ее способность к деинтеграции и реинтеграции именно с данным, конкретным пациентом.
Мой отчет был составлен в форме подробного описания лечения, демонстрировавшего как сильные, так и слабые стороны практикантки. Я рассматривала свои критические суждения с точки зрения своей способности к их составлению. Эта способность может служить и индикатором элементарных защитных механизмов, таких, например, как ощущение того, что способ работы практикантки отличается от твоего собственного, так что для получения обоснованной оценки требуется обработка предоставленных практиканткой данных. Практикантка восприняла мой отчет о лечении с применением ее собственной терминологии как вполне контейнируемый, что, в свою очередь, было воспринято мной как свидетельство обратной связи в супервизии. Более важно то, что сам процесс выработки оценки весьма содержателен и позволяет как супервизору, так и супервизируемому расширять свои знания.
Когда я оцениваю готовность практиканта вступить в члены общества, я вспоминаю о своем личном опыте. Когда я столкнулась с требованиями, предъявляемыми к обучению, я обратилась к доктору Форд ему, одному из моих супервизоров, желая обсудить с ним вопрос о том, могу ли я подать заявление о членстве. Я подробно рассказала о методах супервизии, применявшихся при моем обучении, о длительности и интенсивности сессий. Нам обоим было известно, что в дальнейшем, при положительном решении вопроса о членстве, супервизия перестает быть обязательным требованием. С характерным для него лукавством доктор Фордем заявил, что человек готов стать аналитиком, если ему больше не требуется супервизор. Я тогда сразу поняла, что он сместил фокус от внешних требований к требованиям внутренним, подразумевая, что, получив специальность аналитика, практикант переходит на ту позицию, на которой ему больше не требуется регулярная внешняя супервизия, поскольку он интернализировал (получил внутреннего) супервизора (главы 5 и 8).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной главе рассматривались отличия супервизии работы с детьми от супервизии работы со взрослыми. В супервизии работы с детьми особое внимание уделяется вопросам поддержки со стороны родителей, отреагирования в течение сессий и проблемам, связанным с защитой детей. Однако общие задачи и навыки в супервизии одинаковы как в работе с детьми, так и в работе со взрослыми. Роль супервизора была описана мной как один из аспектов аналитической работы, выдвигающий на первый план применение навыков аналитического перевода, а не интерпретации, с целью упрощения процессов деинтеграции и реинтеграции во внутреннем мире супервизируемых в ходе их работы. В основе работы супервизора лежит надежный и хорошо функционирующий внутренний супервизор, который время от времени советует ему обратиться к внешнему супервизору.
В заключение хочу выразить благодарность тем супервизорам и супервизируемым, вместе с которыми мы не только проводили аналитическую работу, но и расширяли наши знания, и продвигались на пути развития. Особую благодарность я выражаю тем, кто разрешил мне привести цитаты из своих работ.

5 СУПЕРВИЗИЯ В АНАЛИТИЧЕСКОМ ОБУЧЕНИИ

Барбара Уортон

ВВЕДЕНИЕ

В данной главе на фоне моих размышлений о природе и процессе супервизии я обратилась к рассмотрению некоторых возникающих в супервизии проблем, характерных для ситуации обучения или оказывающих на нее особое воздействие.

ИСТОРИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ — КРАТКИЙ ОБЗОР
Задача исторического обзора состоит в том, чтобы показать, что первопроходцы в сфере супервизии решали вопрос аналитической подготовки подобно тому, как сегодня решаются вопросы физической подготовки. В данном случае мы обсудим такие проблемы, как сохранение различий между анализом и супервизией, а также определим факторы успешного обучения практиканта.
Как нам теперь известно, к элементам аналитической подготовки относятся личностный анализ, посещение семинаров и анализ пациентов под руководством супервизоров. У всех перечисленных элементов имеется интересная —хотя и несколько фрагментарная — история, различная с точки зрения аналитической психологии и психоанализа. Несмотря на то, что в настоящее время вероятность достижения согласия по вопросу о том, что личностный анализ является важнейшим из перечисленных элементов, значительно возросла, ранее дело обстояло несколько иначе. Например, с годами менялось мнение Фрейда. В 1922 г. он отверг идею «дидактического анализа», назвав ее глупостью (Ekstein, 1969, р. 314), а в 1925 г. он писал:
[Психоаналитическую подготовку] лучше всего осуществлять, если обучающийся сам пройдет через анализ и испытает его на себе: теоретические предписания в анализе не проникают достаточно глубоко и не приносят внутренней убежденности (Freud, 1925, цитата из Ekstein, 1969, р. 315).
Фрейд в дальнейшем уже не допускал, что новичок может чему-то научиться, просто обсуждая возникающие проблемы с коллегами (Ekstein, 1969, р. 314),— последнее можно полагать прототипом супервизии. В свою очередь, Юнг был убежден, что будущему аналитику важно обладать личным опытом анализа, и он полагал, что ему удалось убедить в этом Фрейда:
Фрейд согласился с моим предложением, в соответствии с которым каждый врач, прежде чем приступить в терапевтических целях к изучению области бессознательного своих пациентов, должен пройти обучающий анализ (Jung, 1951, par. 237).
Споры относительно координации, длительности и глубины личностного анализа продолжались, но он стал рассматриваться как терапевтическое средство, а не просто как средство «обучающего анализа»; так что указанный термин употребляется, по-моему, всего лишь в целях защиты определенной терапевтической позиции. Еще в 1923 г. Ференци (Ferenczi) говорил, что между этими терминами не должно быть различий, но, возможно, обучающий анализ должен идти гораздо глубже (Balint, 1948, р. 165). В то время как супервизия, которой, как мы видели, Фрейд приписывал более значительную роль, стала методом обучения психоаналитиков в 1925 г., программа обучения аналитических психологов, принятая в Цюрихе в 1920-1930-е годы, состояла только из личностного анализа и семинаров, проводившихся Юнгом. Когда в 1948 г. был создан Цюрихский институт, в его программу была включена супервизия; на изучение «контрольного анализа», как тогда называлась супервизия, требовалось отводить не менее 250 часов. Позднее — по словам Мэттун, к 1962 г. — супервизия каждого контрольного случая осуществлялась другим аналитиком, а контрольный анализ отделился от личностного анализа. Когда после Второй мировой войны Обществом аналитической психологии в Лондоне была введена программа обучения супервизии, она превратилась в обязательный предмет, и между анализом и супервизией был проложен четкий водораздел. После того как в 1958 г. была создана Международная ассоциация аналитической психологии (МААП), была установлена минимальная продолжительность «контрольного анализа», а в дальнейшем его длительность была увеличена (Mattoon, 1995).
К 1930-м годам задачи личностного анализа были очерчены с большей точностью: анализ [невротического] контрпереноса кандидата в аналитики на своего пациента (контрольный анализ) и обучение практиканта анализу пациента, имеющего иные проблемы, чем его аналитик-практикант (аналитический контроль) (Balint, 1948). В спорах о том, является ли аналитик человеком, наиболее подходящим для супервизирования работы учащегося, существовало множество аргументов. На практике иногда по-прежнему встает вопрос о том, насколько далеко должен заходить супервизор в анализе супервизируемого. В острых ситуациях нехватка обучающих аналитиков приводит к тому, что роли аналитика и супервизора накладываются друг на друга. Можно утверждать, что при более глубоком знании обучающегося у аналитика имеются преимущества при супервизии его работы. Правда, этому противоречит опасность утраты объективности со стороны аналитика и супервизора по отношению к пациенту обучающегося аналитика, а также ослабления внимания и настойчивости в анализе обучающегося (что, возможно, еще важнее).
Исходный термин «контроль» сохраняется в немецкоязычных странах, во Франции и США, однако для английского слуха это слово содержит в себе оттенок жесткости и авторитарности, поэтому в Англии предпочтение отдается термину «супервизия». Действительно, немецкий термин «контроль» означает «инспекцию» или «проверку» (Mattoon, 1995). Термин «супервизия» также имеет недостатки: дословное значение «смотреть сверху» вносит нежелательный оттенок вмешательства, хотя и содержит в себе элемент ответственности и обеспечения надежности. Что же мы видим (или думаем, что видим) в супервизии? Отчет супервизируемого об аналитическом взаимодействии, каким бы точным и детальным он ни был, даст, в лучшем случае, всего лишь приближенное представление. Трудности описания многослойных сообщений, осознанных или бессознательных, передаваемых в течение аналитического часа, обсуждались другим автором (Wharton, 1998). Однако Зинкин идет дальше и предполагает, что происходящее между двумя людьми уникально и, в конечном счете, не поддается описанию. Никто, кроме меня, не может обладать моим знанием о другом человеке (Zinkin, 1995, р. 245). Такой вывод лишает нас некоторых фантазий в отношении супервизии и предоставляет нам свободу думать о том, что происходит в супервизии, приносит ли она пользу, и если да, то в какой степени.
По всей видимости, не существует и полностью удовлетворительного термина, позволяющего определить человека, обучающегося профессии аналитика (Blomfield, 1985). Дополнительное значение термина «обучение» как «доведение [кого-то] до желаемого состояния или стандарта эффективности» (Оксфордский английский словарь) предполагает пассивную установку обучаемого по отношению к обучающему, что представляется в нашем случае весьма неудачным вариантом. Термин «ученик» (student) подчеркивает, по крайней мере, активное участие в работе, а также серьезное отношение и отдачу. Недостаток данного термина заключается в выделении познавательной стороны, возможно, в ущерб эмоциональному, практическому или техническому аспектам, играющим в анализе важную роль. Слово «ученик», предположительно, должно относиться к существу юному и неопытному, тогда как аналитическое обучение предназначается для людей, обладающих как жизненным, так и профессиональным опытом. Слово «кандидат», используемое, как правило, в США, «относится к человеку, который предлагает себя или которого выдвигают другие на какую-либо должность или на получение награды» (Оксфордский английский словарь); несмотря на оттенок элитарности, оно обозначает человека, берущего на себя ответственность за оценку своей деятельности. Некоторые авторы предлагали использовать в аналитическом контексте слово «образование» как более подходящее слово, чем «обучение»; оно имеет более широкое значение, охватывая личность в целом; в пользу этого термина можно сказать многое. Однако уравновешенное «образование» не дорастает до мощных эмоциональных элементов аналитической подготовки.
ОТНОШЕНИЯ В СУПЕРВИЗИИ
В отличие от отношений в анализе, отношения в супервизии представляют собой отношения между двумя взрослыми коллегами, в которых отсутствует регрессия и не исследуются переносы (Frijling-Schreuder, 1970). Выгоду могут получить оба участника: супервизируемый развивает свои навыки в анализе, а супервизор имеет возможность прояснить и углубить свои мысли. Однако такие отношения не симметричны, поскольку один коллега старше другого и обладает более обширными знаниями и опытом.
Простой факт, что кандидату в аналитики необходимо проходить супервизию (на известных мне подготовительных курсах — не реже одного раза в неделю), может оказаться принуждением. И тут встает вопрос, в какой степени супервизируемому действительно требуется помощь, а в какой степени он приходит на супервизию потому, что должен так поступать; и такая двойственность порождает сложности для обоих партнеров.
Обучение в супервизии осуществляется преимущественно посредством передачи переживаний и эмоций, а не знаний; оно направлено на то, чтобы супервизируе-мый развивал свой собственный стиль в процессе приобретения профессии аналитика. Для такого рода обучения требуется, прежде всего, благоприятная обстановка, свободная от тревоги и подозрений. Создание подобной обстановки является довольно сложной задачей, ибо супервизор должен оценить супервизируемых в процессе обучения: им трудно быть честными и открытыми в отношении своей работы, когда они (а это случается достаточно часто) чем-то смущены или встревожены. И все же супервизору необходимо создавать такие условия, чтобы практиканты могли задавать вопросы, вести себя активно и иметь возможность не соглашаться, а также выражать непонимание и говорить о своих «ошибках». Больше всего меня разочаровывали сообщения моего супервизируемого, когда он говорил мне то, что, по его мнению, мне хотелось от него услышать; но он, по крайней мере, оказался в состоянии сказать мне хотя бы это!
Супервизор может уменьшить свое давление, избегая догматизма и оставаясь открытым по отношению к сообщаемому материалу; супервизор допускает возможность осмысления предмета различными способами: он может подчеркивать, что окончательных правильных выводов не существует, а имеется лишь возможность проверять гипотезы. Практиканту может потребоваться какое-то время для того, чтобы у него возникло доверие к супервизору и в результате возник хороший «рабочий» или «учебный альянс», при котором супервизируемый сможет в должной мере критически усвоить то, чему он обучается, так что усвоенное станет его неотъемлемой частью.
Несмотря на различие отношений в супервизии и в анализе, в определенном смысле они аналогичны. Супервизия — это обособленное пространство, предоставляемое двум людям, в котором они могут размышлять над бессознательными процессами, протекающими не только в данном (супервизионном) помещении, но и в любом другом месте, где один из участников супервизии проводит анализ другого человека. Супервизор, с моей точки зрения, моделирует способы вслушивания и обдумывания, получая информацию посредством аналитической установки, вопросов и безоценочных размышлений, предполагающих способность находиться в состоянии отсутствия знания, навязывания преждевременных шаблонов и ожидания того, что бессознательные содержания примут определенную форму. Ожидание основано на вере в то, что наши слова и поступки имеют смысл, который прояснится с течением времени. Такое моделирование является важным элементом аналитической подготовки. Оно позволяет супервизируемому с помощью идентификации с супервизором развивать собственную способность чтения между строк или слушания «третьим ухом» (Reik, 1948; цитата взята из Blomfield, 1985). Здесь возникает своего рода парадокс: супервизируемый приходит за помощью к знающему супервизору только для того, чтобы он помог ему не знать. Это, конечно, преувеличение. Знание и опыт супервизора позволяют контейнировать тревогу супервизируемого с тем, чтобы тот приступил к размышлениям.
Выше уже говорилось о важности соблюдения четкого разграничения между анализом и супервизией. Как супервизор я порой ощущаю неловкость, если вижу отсутствие гибкости в эмоциональной реакции практиканта на своего пациента (Kovacs, 1936). Что мне делать, если я подозреваю наличие «темного пятна»? Откровенно директивный метод, например, совет обучающемуся обратиться за помощью к своему собственному аналитику, является грубым вмешательством в анализ и противоречит всем аналитическим принципам.
Часто утверждается, что в задачу супервизора не входит исследование контрпереноса супервизируемого Grinberg, 1970, р. 372; Lesser, 1983, р. 120). Здесь необходимо уточнить терминологию. Под контрпереносом (эмоциональной реакцией аналитика на пациента) изначально понимали исключительно невротическую реакцию аналитика. Однако с момента публикации работы Гейман-ва (Heimann, 1950) контрперенос был признан резонансным откликом на перенос пациента, иными словами, свидетельством наличия бессознательных сообщений, поступающих от пациента, которые необходимо осмысливать (на которые, соответственно, необходимо обращать внимание в супервизии). В то же время речь не идет об отсутствии невротических элементов в эмоциональной реакции аналитика. Мне представляется важным, чтобы аналитик-практикант рассмотрел различные источники своих реакций на пациента и дифференцировал их максимально точно. Астор подробно описал, как помочь учащемуся понять его трудности в проецировании и при этом не вовлечь супервизора в процесс его анализа; он привел яркие клинические случаи, иллюстрирующие возможные сложности (Astor, 2000) (см. главу 3).
Выявление проблемы без навязчивости и оценивания не эквивалентно ее анализу. Цель заключается в том, чтобы обратить внимание учащегося на необходимость разобраться в самом себе (см. главу 13). У меня был интуитивно одаренный практикант, часто воспринимавший перенос на себя со стороны пациента как отрицательный, хотя мне представлялось, что пациент пытался выразить положительные чувства, тогда как отрицательная их составляющая оставалась полностью бессознательной. Развитая интуиция моего практиканта позволяла ему ощутить скрытую сторону позитивных чувств пациента, хотя мне казалось, что пациент не был готов к интерпретации отрицательного. Часто меня смущала эмоциональная реакция этого практиканта на своего пациента (как, вероятно, и самого пациента), и я сказала ему об этом. С некоторым оттенком юмора он согласился, что ему бывает трудно признать возможность того, что кто-то может положительно оценить его самого. Это признание помогло нам обоим в дальнейшей работе.
Иногда сложность, возникающая у практиканта при работе с его пациентом, бессознательно проецируется на ситуацию в супервизии. В таком случае супервизор может столкнуться с собственным контрпереносом, и ему придется это понять. Сирлз называет это «процессом рефлексии» в супервизии и подробно его описывает (Searles, 1965). Приведем следующий простой пример.
В течение первых недель работы практиканта с новой пациенткой он отверг сотрудничество со мной в процессе супервизии, сочтя его, по-видимому, неуместным или излишним. Я все больше утрачивала надежду на то, что смогу помочь этому практиканту. Тот факт, что ранее он обсуждал со мной других пациентов без проявления этих чувств, вызвал мое любопытство. И мне пришла в голову мысль, что эти чувства вошли в резонанс с материалом, предъявленным пациенткой,— с полным отсутствием у нее самоуважения, с ее чувством разочарования в жизни, с ее неудачами в личных отношениях. Это позволило мне прокомментировать моему практиканту создавшуюся ситуацию. Я сказала, что, по моему мнению, его пациентка проявляла уныние и отсутствие самоуважения на глубинном уровне, не доступном нашему пониманию, и что ему было тяжело слышать это, находясь с ней в кабинете. Такое объяснение, казалось, принесло ему облегчение, наша работа с ним пошла легче и продуктивнее.
В указанном случае я не сочла нужным указывать практиканту на то, что низкая самооценка пациентки частично совпадала с аналогичными свойствами самого практиканта, что способствовало его бессознательной идентификации с пациенткой, которая затем проецировалась на отношения в супервизии. Термин «темное пятно» представляется неудачным, поскольку он предполагает нечто неизменное и патологическое. Однако, как отмечает Сирлз, предполагая позитивный потенциал в подобных вопросах, «ни один терапевт не достигает столь высокой степени самосознания, чтобы быть совершенно свободным от важных взаимных влияний такого рода» (Searles, 1965, р. 174. Курсив мой.— Б. У.). Будучи правильно понятыми, такие «влияния» дают важную информацию; и аналитики, и супервизоры должны постоянно работать, чтобы обрести понимание каждой новой ситуации и помочь своим практикантам добиться того же.
Важнейшей задачей при подготовке практиканта является развитие его способности справляться с ситуацией переноса в отношениях с пациентом. Когда практикант «теряет» проекции переноса в материале пациента, он чувствует своеобразное унижение, и здесь необходим такт.
Трудность заключается в том, что неумение «услышать» бессознательное сообщение может привести к «поспешному действию»: практикант фокусирует внимание на материале внешнего мира, возможно, на том, чтобы «помочь» пациенту в решении практических задач. Существует вероятность того, что источники его трудностей коренятся в боязни оказаться беспомощным перед лицом бессознательного; быть может, в этом случае уместно указать на его чрезмерное внимание к сознательному уровню в надежде, что это стимулирует его самоисследование.
Существуют и иные факторы, которые могут помешать распознаванию переноса. Одним из них может быть страх пациента перед прямой связью с аналитиком: практикант оказывается в ловушке проективной контридентификации с пациентом (см.: Grinberg, 1970; Astor, 2000), и в течение некоторого времени будет соблюдаться бессознательная договоренность, согласно которой обсуждение будет сводиться к тому, что происходит «там, снаружи», но не затрагивать того, что происходит «здесь, внутри» (см. главу 3). Практикант может опасаться регрессии пациента или осознания им своей значимости для него. Он может также бояться гнева пациента, а это может привести к пропуску отрицательных проекций; если же, напротив, он в большей мере опасается выражения любви со стороны пациента, то он может пропустить положительные проекции. Совершенно иная ситуация возникает в том случае, если не оправдывается ожидание практиканта немедленно окунуться в наполненную тенденциями переноса обстановку анализа, когда его, возможно, преждевременные попытки приступить к интерпретации переноса встречают непонимание со стороны пациента. Ему необходима помощь, чтобы понять значимость установления сроков «созревания» ситуации, пригодной для интерпретации. Следует признать, что супервизор находится в привилегированном положении, поскольку он более удален от конкретного материала и обладает, поэтому, более ясным взглядом на будущее, хотя практикант лучше знаком с пациентом. Указанные обстоятельства требуют особого обращения, что позволит минимизировать неуверенность практиканта, а также его зависть по отношению к супервизору.
Я неоднократно являлась свидетелем того, как практикант оказывался в плену инфантильной позиции, не будучи в состоянии реагировать на пациента с надлежащей силой чувства. Это заставило меня и далее размышлять над ситуацией обучающегося аналитика. Даже после признания его готовности к работе с первым пациентом он может еще находиться на раннем этапе собственного анализа и сохранять высокую степень уязвимости. Имеется вероятность того, что практикант с трудом сможет пережить поражение в первые дни работы с анализируемым пациентом, ибо, в определенном смысле, именно в это время утрата собственного «детства» ощущается им особенно остро. Обучающиеся аналитики должны, фигурально говоря, вырастать за одну ночь, переходя из состояния единственного пациента (ребенка) в собственном анализе в состояние аналитика (родителя), ответственного за своих пациентов. Они должны расстаться с привычными, комфортными отношениями двух лиц (анализанд и аналитик) и перейти к более сложным и напряженным отношениям трех лиц, в число которых теперь входит и супервизор; на этом этапе могут пробудиться болезненные, тревожные чувства, присущие эдипову комплексу (Plaut, 1961, р. 100) (см. главу 2).

СООБЩЕНИЯ СУПЕРВИЗИРУЕМОГО

Сеанс супервизии базируется на сообщении практиканта об итогах сессионной работы с пациентом. У супервизоров существуют различные предпочтения в отношении сообщений, ожидаемых ими от практикантов; сообщение может представлять собой подробную запись занятия, краткую запись, но возможно также и отсутствие записи. Поскольку общепризнанно, что ведение записи в присутствии пациента во время аналитической сессии является неблагоприятным фактором, любое сообщение практиканта-аналитика представляет собой реконструкцию свершившегося события; оно не может претендовать на точность, ибо, в лучшем случае, оно рационально сформулировано и отредактировано (Wharton, 1998). Ведение записи требует времени, но позволяет обдумывать материал и осуществлять самонаблюдение — проводить своего рода супервизию с самим собой (Grinberg, 1970, р. 374). Сама мысленная организация материала и его словесное оформление открывают новые перспективы. Подробные клинические записи являются бесценным источником будущих трудов.
Учащиеся могут быть обескуражены тревогой государственных чиновников по поводу конфиденциальности и легального доступа к записанным материалам. Практиканту необходимо понять, что записи о пациенте относятся преимущественно к материалу внутреннего мира и основаны на размышлениях и концептуализации аналитика, и поэтому связаны с ним в большей мере, чем с пациентом.
Несмотря на трудности с запоминанием и точным воспроизведением взаимодействия в анализе, важно побудить практиканта к тому, чтобы он вслушивался в слова пациента и оценивал резонанс и образный смысл произнесенных слов. Как говорил Голдсмит вслед за Паскалем, «у слов есть смысл, не известный тем, кто их произносит» (Goldsmith, 2002). Оценить — значит признать ценность чего-то не только разумом, но и сердцем, и я хочу, чтобы практикант вслушивался в бессознательные, но богатые оттенками значения, передаваемые словами. Пациент может уклончиво сказать: «Это не имеет значения». Тут может присутствовать смысловой оттенок: «Я не имею значения» (I don't matter). Но в гораздо большей степени мы можем оценить его слова, если восстановим смысловую цепочку, начиная со слова matter как вещество, «материал», и кончая словом mater («мать»). У нас возникает ощущение, что этот человек выражает печаль в связи с утратой матери или отсутствием ощущения матери, которая может поддерживать его материально и физически как младенца и воспринимать его как уникальное и значимое для нее существо.
Обычным симптомом тревоги практиканта является расплывчатая манера сообщения: описание чувств пациента, его психологического состояния, или такие фразы, как: «Мы говорили о...» Практиканту часто бывает трудно точно подобрать слова; быть может, они окажутся слишком разоблачающими. Однако вместе с практикантом важно поразмышлять над тем, как его вмешательство может повлиять на пациента, и обдумать возможные альтернативы. Я стараюсь не поддаться ощущению, что вмешательство практиканта было ошибочным, ибо я полагаю, что правота и ошибочность являются здесь неверными категориями: главное — это результат вмешательства (Blomfield, 1985, р. 406). Помимо этого, я надеюсь возбудить у практиканта любопытство относительно каких-либо событий или происшествий, случившихся в консультационном кабинете. Супервизия, как сказал Винникотт, является «игровым пространством» : это благодарная возможность вместе поразмышлять над материалом без необходимости непременно прийти к определенному заключению, получить удовольствие от работы воображения и ощущения открытия нового.
Обсуждение эмоциональных откликов практиканта сопряжено с рассмотрением интерпретаций. Во-первых, необходимо заметить, что интерпретация — это не просто объяснение, и еще меньше — теоретическое утверждение; это разъяснение, направленное на то, чтобы пациентка осознала нечто, происходящее вне пределов ее сознания: какое-то чувство, страх, желание, стремление совершить поступок или избежать его. И тут возникает вопрос, какие слова следует использовать при интерпретации для того, чтобы пациентка могла воспринять ее и испытать ее воздействие. Как правило, чем проще слова, тем больше эмоциональное воздействие; повседневные слова обычно оказываются более эффективными, чем их наукообразные синонимы; существительные, в особенности абстрактные, мертвят, тогда как глаголы и прилагательные зовут к жизни. Например, фраза: «Я думаю, что ты сердишься»,— оказывает более сильное воздействие, чем предложение: «Я думаю, что все вокруг преисполнено гневом»; выбор оптимальной фразы зависит от самой пациентки и конкретных обстоятельств.
Некоторые супервизоры видят свою задачу в том, чтобы помочь практиканту понять пациента: когда будет понята сущность проблемы, автоматически последуют надлежащие интервенции. Такие супервизоры осуждают, например, предложение словесных формулировок интерпретаций по той причине, что это стимулирует либо бездумное подражание со стороны практиканта, либо идеализацию супервизора посредством наделения его «магической» силой. Предписание интерпретаций отрицательно влияет на практиканта и при этом неуместно, ибо точного повторения событий, которые когда-то, возможно, привели к оправданному применению некоторой интерпретации, никогда не произойдет. Однако выбор слов и их сочетание весьма значимы для аналитической интерпретации, и по этой причине необходимо детальное изучение ее словесного содержания. Практиканту, склонному к употреблению научных выражений, возможно, следует помочь оценить более простой и прямой язык чувств и жестов. Однако простота — это не единственная проблема. Формулирование интерпретаций является сложным делом, поскольку способы формулирования следует точно приспособить к системе защитных механизмов пациента. Примером требования такой точности служит проведенная Стейнером (Steiner, 1993) дифференциация интерпретаций, центрированных как на пациенте, так и на аналитике. Таким образом важным аспектом супервизии является детальное обсуждение словесных формулировок, используемых в интерпретациях, включая альтернативные выражения и различные значения, которые они имеют для пациентов (см. главы 2 и 3). Время проведения интерпретаций является еще одним важным фактором. Запоздалая интерпретация отрицательного переноса может привести к отказу пациента от лечения. С другой стороны, как показал Балинт, опасна слишком ранняя интерпретация, особенно чувства ярости и ненависти, поскольку если она проводится до того, как эти чувства были явно выражены, она может, подобно прививке, лишить пациента способности ощутить эти эмоции с полной силой. Ранняя интерпретация может также привести к тайному согласию между пациентом и аналитиком по поводу того, что незначительные проявления агрессии — это серьезное явление, что холмики, вырытые кротами, как выразился Балинт, являются горами (Balint, 1954, р. 160), а это может создать ситуацию, способную превратиться в безумство двоих (Jolie a deux).

РЕАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ с подготовкой

Обычно практикант не выбирает себе супервизора: он должен быть обучающим аналитиком в данном институте или должен быть одобрен институтом; необходимо также учитывать такие факторы, как доступность таких аналитиков и их территориальное местоположение. Однако должна существовать и определенная гармония между супервизором и супервизируемым, а также согласованность взглядов супервизора и аналитика-практиканта, особенно для первого случая в процессе обучения. Практикант неизбежно сравнивает метод и стиль анализа своего супервизора со своим собственным методом в анализе. При этом, хотя некоторое расхождение может оказаться стимулирующим фактором, значительные отличия приводят к ненужной путанице и к возникновению конфликтов (Knight, ch. 2; Astor, ch. 3; Mizen, Wiener and Duckham, ch. 13).
Практикант имеет ограниченный выбор и в отношении пациента: хотя практикант и его супервизор теоретически обсуждают пригодность будущего пациента, основываясь на рекомендациях консультанта, количество даже минимально пригодных пациентов столь невелико, что предложенного пациента редко отвергают. Правда, тут остается вопрос: "Пригодных для чего?" С этой точки зрения пациентов сле-дует выбирать с учетом того, что анализ должен принести пользу не только практиканту, но и самим пациентам. В идеале они должны дать практиканту большой опыт. Традиционно делались попытки выбирать пациентов среди невротиков, что позволяло бы практикантам получать опыт работы с переносом. В наши дни, быть может, в связи с недостаточным числом пациентов, а также с ростом аналитических знаний, превышающих знания традиционной медицины, у пациентов часто обнаруживается более широкий диапазон нарушений. Пациенты с такими нарушениями могут служить источником бесценного опыта в области примитивного развития.
Трудно решить, следует ли сообщать пациенту о том, что его аналитик является стажером. Некоторые авторы резко возражают против этого, ибо такое сообщение вводит трудно поддающиеся анализу сложности в перенос и нагружают пациента проблемами аналитика. В Великобритании условием профессиональной этики является требование информирования пациента. Снижение оплаты, вносимой пациентом, который проходит анализ у практиканта, а также требование оставаться в анализе не менее двух лет приводит к дальнейшему усложнению переноса. В целом я полагаю, что эти реальные факторы могут быть рассмотрены с помощью анализа; вызывает удивление то, как часто они взаимодействуют с фантазиями пациента и его жизненными переживаниями и до какой степени их анализ может, приводить к дифференциации прошлого и настоящего, реального и фантастического.
«Ограничения по времени» сопровождаются многочисленными последствиями. В двух хорошо известных мне институтах — Обществе аналитической психологии и Британской ассоциации психотерапевтов, находящихся в Лондоне — практиканты должны усиленно работать с пациентами по четыре и по три раза в неделю, соответственно, не менее двух лет. От пациента ожидается, что он не только будет находиться в анализе в течение указанного периода, но и непосредственно займется интенсивным лечением. Это трудно не только для пациента, но и для практиканта, который должен справляться с гневом пациента, обусловленным накладываемыми ограничениями, и у которого отсутствует опыт поддержания естественного хода анализа.
Несмотря на установленный двухлетний срок лечения, совсем не обязательно, чтобы лечение прекращалось по истечении двух лет. Предполагается, что при желании пациента оно будет продолжаться, если это представляется целесообразным с терапевтической точки зрения, а именно таковым оно обычно и признается. Для некоторых пациентов (а возможно и для некоторых аналитиков) предписанное лечение превращается в ограничение, которое может заставить обоих партнеров бессознательно воздерживаться от полноценной привязанности. Тогда со стороны любого из участников «анализ» может быть отнесен к «излишней трате времени» и совсем не способствовать открытию того, как следует устанавливать отношения с другим человеком. Двухлетний срок вызывает различного рода опасения: у пациента часто возникает представление, что к концу указанного срока он окажется покинутым, несмотря на анализ его подспудных страхов. Однако знание того, что срок может быть продлен, порождает другие страхи, например, боязнь изменения аналитических отношений, которая зачастую превращается в страх перед резким повышением оплаты или иными изменениями материального характера. Пациента заставляют вступать в отношения, утратившие присутствовавший ранее фактор «надежности»: аналитик отныне будет встречаться с ним не потому, что он должен, а потому, что он хочет этого; у пациента в дальнейшем не будет «оправдания», что он продолжает приходить на анализ ради аналитика: ему придется сделать свой собственный ответственный выбор.
Супервизируемый может испытывать тревогу и амбивалентность (двойственность) чувств: сумев удержать своего пациента на протяжении оговоренного срока, практикант может подумать, что он выполнил свои обязательства. Он работал с пациентом за небольшую плату или совсем бесплатно и, возможно, оказался в стесненных материальных обстоятельствах; и по истечении оговоренного срока у него может отсутствовать желание брать на себя дальнейшую ответственность за пациента. В то же время и супервизор, и практикант понимают, что анализ пациента находится в критической точке: он может либо изменить свое направление, либо полностью прекратиться. Супервизор может попытаться помочь супервизируемому понять и проанализировать двойственность чувств пациента, не подвергая при этом анализу двойственность чувств самого практиканта.
Одна из основных тревог практиканта связана с возможностью ухода пациента. Потеря пациента в ситуации обучения во много раз тяжелее, чем в обычной ситуации: она не только ухудшает материальное состояние практиканта, но и отбрасывает его к ранней стадии обучения, резко снижает его уверенность в себе и, кроме того, вызывает общественный резонанс — весть об уходе пациента доходит до комитета по подготовке аналитиков и коллег практиканта. Он не только ощущает уход пациента кА свою неудачу, но и опасается осуждения. Помимо того, усиливаются младенческие страхи, боязнь оказаться покинутым. Страхутраты в сравнении с самой утратой достигает иногда архетипических пропорций, и для возвращения к более реалистическому функционированию практиканту может потребоваться помощь. Конечно, порой пациент уходит до истечения двухлетнего срока, либо, что еще печальнее, непосредственно после него. Тогда задача супервизора заключается в том, чтобы помочь супервизируемому в его «посмертных» размышлениях, а также в том, чтобы перенести обвинения, в том числе и самообвинения, являющиеся составной частью процесса оплакивания утраты.
ОЦЕНКА
В системе обучения анализу существует напряжение между необходимостью способствовать сохранению привычного и традиционного и кажущейся противоречивой необходимостью способствовать росту индивидуального. В конечном счете основной ценностью анализа как для практиканта, так и для пациента является индивидуация. Бессмысленно устанавливать жесткие стандарты. Нам следует стимулировать воображение и креативность учащихся, причем не только ради них самих, но и ради развития и распространения аналитического мышления. Однако напряжение существует не только между практикантом и учреждением, но и внутри самого супервизора. Не следует стремиться к тому, чтобы учащийся оставался в состоянии идентификации, как бы это ни льстило супервизору. Чтобы учащийся мог меняться, супервизор в определенной мере должен быть самодостаточной личностью.
Супервизор, по-видимому, никогда не забывает о том, что он занимает авторитетное положение, оценивает практиканта, а при завершении подготовки дает ему окончательную оценку. Это налагает на него большую ответственность по отношению к практиканту, его возможным будущим пациентам, к институту и к профессии в целом. Более того, сама идея осуждения противоречит нормальной этической позиции аналитика: мы стараемся не осуждать наших пациентов. Супервизор может испытывать на себе общественный контроль и ощущать повышенную тревожность относительно «стандартов», особенно стандартов института и профессии, а также относительно того, как его «стандарты» воспринимаются «его» практикантом. Было замечено, что успешные поколения аналитиков и супервизоров затрудняют новичкам доступ к профессии. Возможно, это отражает теневую сторону традиционной установки аналитика не высказывать осуждения, а также слишком уж свойственную человеку тенденцию защищать свой участок земли от чужаков.
Ответственность супервизора перед практикантом и перед пациентом может вступить в конфликт с его ответственностью перед обучающей организацией, и супервизор может оказаться втянутым в сложности, с которыми будет не в силах справиться. Очевидно, что свою основную ответственность он будет нести перед практикантом в его клинической деятельности, но остается вопрос, насколько он сможет игнорировать то, что происходит «снаружи», когда происходящее там оказывает влияние на практиканта, снижая его уверенность в себе и задерживая его развитие?
Временами проблема практиканта соотносится с ситуацией переноса и контрпереноса между ним и его пациентом, и тогда уместной оказывается интервенция со стороны супервизора. Среди практикантов, проходивших у меня супервизию, для которых выполнение записи было сопряжено с особыми трудностями, я помню, по меньшей мере двух, имевших проблемы с пациентом; ниже приводится списание одного из таких случаев.
Один из моих практикантов принес мне для обсуждения первый шестимесячный отчет о своей пациентке. Я посчитала, что он написан неудовлетворительно. Второй отчет, написанный через шесть месяцев, был более удовлетворительным и понятным, но практикант признался, что его написание стоило ему большого труда. Он осознал наличие параллели между динамикой пациентки и своей собственной. Пациентка отличалась яростным стремлением к независимости и отчаянно нуждалась в помощи. Практикант попал в ловушку проективной идентификации с пациенткой: он нуждался в моей помощи и в то же время желал сохранить независимость, что временно парализовало его и нашло отражение в его отчете. Его признание в возникновении параллельной ситуации способствовало решению проблемы, хотя анализ ее проводился в другом месте.
Когда возникают сомнения в отношении пригодности практиканта для выполнения роли аналитика в будущем и в его способности справиться со сложностями курса обучения, для всех, имеющих с ним дело, в том числе и для супервизора, возникают серьезные проблемы. В общем представляется целесообразным выражать доверие к начальному процессу выбора института. Необходимо также, чтобы после того, как практикант решил принять участие в процессе обучения, ему было предоставлено достаточное время и пространство для развития. Попытка прогнозировать результаты подготовки практиканта может показаться претензией на всезнайство. Если, к сожалению, случилась ошибка и возник вопрос о необходимости завершить подготовку учащегося, время принятия такого решения представляет собой сложнейшую дилемму, ибо определить благоприятный момент для этого практически невозможно.
Система непрерывного оценивания может обеспечить определенные гарантии: она дает возможность заранее предвидеть трудности и оказать помощь. Еще одно преимущество непрерывного оценивания состоит в том, что оно побуждает практиканта к самооценке. Оказание помощи практиканту при самонаблюдении и самооценке является составной частью работы супервизора. Это один из аспектов непрерывного оценивания, являющийся элементом программы обучения. Регулярные оценки и письменные отчеты могут нарушить непрерывность процесса супервизии, выдвигая оценочную функцию супервизора на первый план, в то время как, возможно, ее надо было бы затемнить: это напоминает откапывание растения с целью проверки роста его корней. Однако лучше всего оценка может отражать ответственность супервизора перед практикантом при оказании ему помощи в его индивидуальном развитии. Такая помощь не зависит от того, развивается ли практикант в сторону формирования из него полноценного аналитика или, что также возможно, в сторону принятия решения об отказе от этой профессии, если он признает, что она не является его призванием (см. главы 8 и 11).
Обсуждение этой темы предполагает существование критериев, позволяющих оценивать прогресс учащегося. Существует мнение, согласно которому аналитиками рождаются, а не становятся. Важнейшим качеством аналитика является интуитивное понимание внутреннего мира другого человека, и это качество представляет собой некий дар. Однако интуицию, как одну из четырех функций, следует дифференцировать и уравновешивать другими функциями. Сама по себе интуиция может быть свойством, вызывающим тревогу, если не проверять ее посредством наблюдения, мышления и чувственных оценок. Однако даже в тех случаях, когда мы способны установить качества, которые надеялись обнаружить, нам нелегко оценить практиканта, а тем более сформулировать оценку в отчете, потому что обнаруженные качества мимолетны и эфемерны.
Качества, которые я ищу, являются свидетельством изменений, происходящих у практиканта на протяжении всего курса супервизии; к таким качествам относятся рост эмоциональной гибкости и расширение эмоционального диапазона в отношении к своему пациенту, а также тонкость в обращении с символами, особенно в переносе. Я ожидаю также развития его способности работать независимо, без излишней тревоги, достаточного осознания потребности в помощи и в ее поиске, роста глубины суждений и ответственности, а также преданности профессии аналитика и его любви к ней, я ожидаю, наконец, что стану свидетелем начала развития правильной этической установки (Solomon, 2002). В конечном итоге, я хотела бы найти доказательства истинной ассимиляции и интеграции того, чему практикант обучился,— что его аналитическая персона стала органической частью его личности или, скорее, что он стал истинным участником процесса, общего для всех нас на любом этапе,— процесса, о котором Гете говорил следующим образом: «Was du ererbt von deinen Vatern hast, erwirb es, um es zu besitzen» — «To, что ты получил в наследство от твоих отцов, сделай своим» (цитата приведена Ekstein, 1969, р. 312) (см. главы 4 и 8).
РЕЗЮМЕ
В начале данной главы я обрисовала историю супервизии, а также возникновение признания в ее необходимости. Затем я рассмотрела общий характер аналитической супервизии, а также некоторые ее особенности, характерные для процесса обучения. Развитие представлений о супервизии показывает, что наши предшественники сталкивались со многими из тех проблем, с которыми мы имеем дело сегодня при рассмотрении способов «обучения» анализу и его изучения. Сталкивались они и с тем, насколько можно и нужно дифференцировать анализ и супервизию. Разнообразные термины, используемые различными группами исследователей, свидетельствуют о попытках выяснить природу психоаналитического обучения, а также о нашем двойственном отношении к власти супервизоров, особенно в процессе обучения, в котором присутствуют элементы принуждения и оценки. Испытываемый нами дискомфорт, связанный с оценивающими высказываниями, вполне может маскировать скрытый теневой аспект, который нам следует осознавать.
В настоящей главе обсуждались вопросы, связанные с такими основными проблемами, как возможность облегчить распознавание переноса и контрпереноса и обращение с ними, цели и задачи интерпретаций, составление отчетов и сообщений. Помимо того, рассматривались более специфические проблемы, связанные с обучением: проблемы выбора супервизора и пациента, значимости для пациента и аналитика «временных рамок» при прохождении обучения, а также составления схем более низкой платы за обучение. Указанные факторы весьма специфичны и важны для ситуации обучения и могут оказаться недостаточно проработанными при подготовке практиканта к его будущей работе.
Вопрос о том, как практикант учится, не является главным. Задачей супервизора считается «балансирующее обучение», или передача опыта следующему поколению, что позволит практиканту обрести свой собственный путь развития. В лучшем случае супервизия обеспечивает условия, аналогичные тому, которые существуют в анализе, некое «свободное игровое пространство», в котором практикант и супервизор могут вместе размышлять. Предполагается, что практикант сможет учиться на собственном опыте, развивая свои эмоциональные и интеллектуальные способности, и, пройдя путь от идентификации к ассимиляции и интегрированию, стать в итоге тем аналитиком, который в нем заложен.

6 СУПЕРВИЗИРОВАНИЕ В УЧРЕЖДЕНИЯХ

Кэтрин Краутер

ВВЕДЕНИЕ

В данной главе я рассказываю о своем опыте супервизирования в области психоаналитической психотерапии и психоаналитического каунселлинга в ряде общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья; а иногда и в учреждениях, изначально не предназначенных для решения психотерапевтических задач, или с практикантами, не являющимися специалистами в области психотерапии. В качестве аналитика-супервизора я работала в одной из служб национальной психотерапии Министерства здравоохранения; в качестве специалиста общей аналитической практики — в организации, занятой подготовкой консультантов в области психодинамики, в Департаменте детской и подростковой психиатрии и в Институте по подготовке психоаналитиков-психотерапевтов в Санкт-Петербурге в России. Я проводила не только групповую, но и индивидуальную супервизию, например, с консультантом по психодинамике при эпилептической службе в Лондоне, и со старшей медицинской сестрой, которая сама занималась групповым супервизированием. Я полагаю, что данный перечень организаций в достаточной мере представляет те из них, в которых аналитиков приглашают в качестве супервизоров. Необходимо отметить, что условия и обстановка, в которых проходит супервизия, формируют соответствующий характер и правила супервизионного сеттинга.
Иногда аналитик-супервизор является руководящим штатным работником учреждения, несущим определенную ответственность за практиканта, поэтому он идентифицирует себя с данным учреждением. В иных случаях супервизор является свободным профессионалом, приглашенным со стороны, часто это происходит тогда, когда желательно сохранить определенную дистанцию между его работой и учреждением. Доступность, частота проведения и качество супервизии являются показателем того, какое внимание агентство, группа или индивид уделяют размышлениям о своих пациентах, своей собственной практике и динамике их развития. Иногда супервизия является неотъемлемой частью рабочей недели. Порой же ей отводится с трудом выделенное «свободное время».
Согласно существующей психоаналитической традиции, супервизию считают дисциплиной, предназначенной не только для неопытных и неподготовленных специалистов, но и для зрелых профессионалов. В любой организации хорошая супервизия начинается сверху. В учреждении, где супервизия вплетается в структурную ткань организации, поощряется такая культура обучения, при которой могут развиваться как отдельные личности, так и сама организация (Hawkins and Shohet, 1989).
«БЕССОЗНАТЕЛЬНАЯ» СОСТАВЛЯЮЩАЯ в ОРГАНИЗАЦИИ
Если психотерапия проводится в учреждении, то это оказывает сильное, но часто неосознаваемое воздействие на всех участников процесса. Сущность перспективы, предлагаемой аналитиком-супервизором, заключается в утверждении значимости аналитических теорий не только для пациентов, но и организаций и групп, оказании помощи практикантам в понимании их отношения к осознанным и бессознательным системам ценностей, убеждений и целей той или иной конкретной организации. Любое понимание окрашено нашими бессознательными внутренними представлениями о всей системе психотерапии в целом (Сагг, 1988). Мы все вносим свои фантазии и представления в решение задачи супервизии, осуществляя переносы из своих обучающих организаций и переносы в свои организации, которые взаимодействуют с фантазиями наших практикантов. Вокруг матрицы учитель-ученик формируется сильное архетипическое поле, причем отношение к супервизору почти всегда бывает окрашено архетипической родительской проекцией. Возможно, что психотерапию идеализируют и мифологизируют, иногда ее боятся и на нее клевещут. Супервизора можно одновременно воспринимать как защитника и критика, как родителя, восхваляющего независимое поведение ребенка или требующего его послушания. Супервизирование в учреждениях лишь усиливает эту детско-родительскую динамику. Супервизор в большей или меньшей степени идентифицируется с образом родителя, от которого исходит и на которого проецируется сочетание эго и тени. В зависимости от опыта и профессиональной подготовки терапевтов, проходящих супервизию, на коллективную институциональную культуру могут повлиять простейшие (первобытные) установки господства и беспомощности, доверия и паранойи, идеализация супервизора и инфантилизм сотрудника.
Известное классическое исследование Мензиса Лита (1959), посвященное практике ухода за больными, продемонстрировало, что медицинские сестры являются хранительницами бессознательных личностных и институциональных проекций страха, связанных с природой жизни и смерти (Menzies Lyth, 1988). Деятельность любого психиатрического учреждения неизбежно несет в себе специфические проекции общества, обеспокоенного судьбой своих жертв, неудачников и преступников. Врачам, медицинским сестрам, социальным работникам и терапевтам грозят идентификация с институциональными проекциями и все опасности переживания архетипически предназначенных им превратностей их профессии. Пиетрони (Pietroni, 1991) подробно рассматривает античный характер и повсеместную распространенность следующих перечисленных ролей: врач как герой, воин, бог; медицинская сестра как великая мать, контейнер, хранительница; социальный работник как козел отпущения, тень; психотерапевт как мошенник, трикстер, Меркурий. Помимо того, общеизвестно (Britton, 1981), что группы профессионалов, занятых охраной умственного здоровья, могут оказаться в ловушке параллельного процесса отреагирования психодинамики, столь своеобразным «эхом» указывающего на «сырой материал» в их работе. Многопрофильные группы (команды), работающие с семьями (детская консультационная клиника, группа оказания первой помощи), могут структурироваться в виде «семьи», переразыгрывающей некоторые тревоги, связанные с ее работой, или — что еще хуже — работать на расщепление по стереотипным линиям, например, на сговор между менеджером и родительской «парой», состоящей из психиатров-консультантов. В классической статье Мейна (1957) «Болезнь» (Main, 1989) приводится детальное описание того, каким образом «особые» пациенты «добиваются» различных переживаний от различных членов группы, поскольку внутреннее расщепление пациента провоцирует споры между их членами. Группы также могут отстаивать свои взгляды, институциональную власть и престиж учреждения:
Традиционная профессиональная культура ухода за больными и их лечения социализирует участников, объединяя их в автоматические образования защитного характера — для медицинских сестер это означает отказ от власти; для врачей — взятие ее (Hughes and Pengelly, 1997, p. 123).
Задача супервизора состоит в том, чтобы способствовать признанию динамического напряжения между этими бессознательными архетипическими ролями, а также предоставлять многопрофильным группам некоторое пространство, позволяющее перерабатывать свои тревоги и избавляться тем самым от расщепления. Очевидно, что хотя средоточием системы супервизии являются пациенты, их лечение ни в коем случае не служит единственной мотивацией деятельности этой системы.

РАЗЛИЧНЫЕ РОЛИ И ЦЕЛИ СУПЕРВИЗИИ

Часто бывает трудно выяснить ответственность супервизора и линии подходящей отчетности по каждому сеттингу. Что определяет авторитет супервизора в каждом учреждении — зависит ли этот авторитет от его роли, профессии или его личностных качеств? Зинкин (Zinkin, 1988) полагает, что (скрытый) смысл термина «супервизируемый» заключается в том, что объектом супервизии является сама личность, а не собственно терапевтическая работа. Цели и задачи супервизии в различных учреждениях прямо или косвенно отражаются в различных программах, которые либо соответствуют, либо противоречат друг другу в зависимости от того, относится ли супервизия к сфере управления или развития. Искусство и навыки супервизии в учреждении сопряжены с типичной юнгианской аналитической установкой, заключающейся в том, чтобы противостоящие друг другу условия находились в состоянии творческого напряжения.
В книге Хьюза и Пенджелли «Супервизия штатных работников в обстоятельствах "бури и натиска"» (1997) используется понятие супервизорского треугольника, который впервые был предложен Мэттинсоном (Mattinson, 1981). Он заметил, что в обсуждении какого-либо случая в супервизии участвуют не два, а три персонажа — супервизор, практикант и пациент,— каждый из которых влияет на обсуждаемый процесс. В институциональном сеттинге на супервизора возлагается большая ответственность. Треугольник Хьюза и Пенджелли тесно связан с треугольником Мэттинсона; в нем детально рассматриваются три функции, играющие в супервизии важную роль :
• фокусирование на работе практиканта;
• облегчение профессионального развития практиканта;
• обеспечение услуги.
Как свойственно всем треугольным динамическим схемам, один из углов стремится быть исключенным, проигнорированным или обойденным; обычно это становится причиной всяческого беспокойства. Как замечают Хьюз и Пенджелли, возможна и противоположная ситуация — угол, вызывающий наибольшую тревогу, настолько привязывает к себе супервизора и супервизируемого, что они не в силах покинуть его и уделить достаточное внимание двум другим, в равной степени важным углам.
Институциональные и профессиональные программы, связанные с супервизией, могут вступать в конфликт друг с другом.
Все большее число консультантов занято в области оказания первичной и специализированной помощи. Для них обязательно требование Британской ассоциации каунселлинга и психотерапии (ВАСР) периодически и в обязательном порядке проходить супервизию на всем протяжении их работы. Это вступает в противоречие с положением, согласно которому супервизирование должно быть добровольным и осуществляться для максимального стимулирования внутренних размышлений. Иногда супервизию рассматривают как метод обучения новичков-стажеров. Порой же ее считают методом, способствующим повышению качества работы опытных практиков и элементом продолжающегося профессионального развития. Такое мнение находит все возрастающее одобрение со стороны специалистов так называемых «помогающих» профессий.
Иногда супервизию описывают как «поддержку». Несмотря на то, что крайне важно укреплять моральное состояние практикующего аналитика и оказывать ему помощь в случаях эмоционального стресса, одну только поддержку нельзя считать конечной задачей, поскольку ей сопутствует обусловленная тайным сговором расплывчатость мышления по поводу стрессового состояния аналитика. Целью фокусирования на потребностях практикующего аналитика в супервизии должно быть обеспечение оптимального обслуживания пациента. Эту функцию супервизии можно исключить в условиях новой «культуры бизнеса» национальной службы здравоохранения и других благотворительных служб, что свидетельствует о финансовой и политической подотчетности общественных организаций. Клиническое руководство, аудит, обеспечение качества и ресурсов действуют в условиях, где господствует принцип «получать как можно больше при минимальных затратах». Это ставит вопрос о том, хотят ли аналитики проводить супервизию в подобной обстановке. Чего ожидают от супервизии?
Некоторые аналитики считают, что супервизия должна быть моделью «чистой» психоаналитической психотерапии. Такую идею можно реализовать только лишь в специализированной психотерапевтической организации, со специально подобранными пациентами и практикующими аналитиками. Лично я считаю, что у супервизии в организациях должна быть прямо противоположная цель — показать, что психоаналитическая модель способна сама развиваться и изменяться в обстановке, отличающейся от той, что существует в консультационных кабинетах аналитиков. Некоторая разумная адаптация и расширение обычного аналитического пространства могут содействовать созданию базирующейся на аналитических принципах службы, приспособленной к конкретным требованиям той или иной организации (например, юридической службы или благотворительной консультационной службы для женщин, находящихся в неблагоприятных условиях).
АМБИВАЛЕНТНЫЕ УСТАНОВКИ ПО ОТНОШЕНИЮ К СУПЕРВИЗИИ
Приглашение аналитиков в качестве супервизоров в здравоохранительные учреждения может осуществляться различным образом. В некоторых учреждениях аналитик востребован практиками, которые не имеют формальной психотерапевтической подготовки, но тем не менее обладают большим опытом и обширными знаниями в других "помогающих» профессиях и ценят инсайт и размышления, присущие аналитическому методу. Однако супервизии часто сопутствует двойственность, описанная Стриком (Streeck, 1997), когда он говорил о группах психического здоровья, ссылаясь на ранее опубликованную статью Сальвенди: Порой на супервизию возлагают далекие от реальности, завышенные надежды, но временами ее также рассматривают как роскошь, противоречащую сущности психиатрии. Иногда перспектива использования супервизии вызывает тревогу, поскольку она ассоциируется с контролем и наблюдением. Такие страхи особенно сильны у сотрудников тех учреждений, которые работают — как, например, многие психиатрические больницы — в силовом поле, расположенном между терапией и государственным контролем, хотя и здесь с супервизией могут быть связаны ложные надежды на освобождение и самоуправление. Надежды и страхи существуют одновременно: желание поддержки и спасения — с одной стороны, и скептицизм и страх перед контролем, разоблачением и назойливым наблюдением,— с другой (Salvendy, 1993; цит. по: Streeck, 1997, р. 62).
В клинических условиях понятие супервизии может быть тождественно выражению «неумение справиться». Врачей общей практики, за исключением групп Балинта, обучают тому, чтобы они придавали высокую моральную ценность своей способности работать независимо. Находящиеся под тяжелым давлением непрерывной работы, врачи общей практики подчас испытывают смущение от того, что консультант вводит в их практику супервизию, которую ошибочно они могут воспринять как недостаток доверия к их опыту. В то же время врачи иногда испытывают зависть к тому, что консультант использует свое свободное время для собственного развития и обучения. Это часто проявляется в виде направления на консультацию «безнадежных» пациентов; в результате чего у консультанта возникает ощущение неудачи, отвержения и провала без целостного понимания процесса. Возможно, что одной из важных сторон возрастающего уровня подготовки и уверенности консультантов и психиатров в общении с врачами общей практики является тот факт, что медицинская культура поощряет стремление к дискуссии и к эмоциональной поддержке того, кто желает понять и добраться до смысла. Перегородки, которые разделяют врачей общей практики, медицинских сестер и консультантов и ограничивают их стремление к психологическим исследованиям, становятся в наши дни все более проницаемыми.
Другой опасностью является использование суперви-зии как инструмента преследования. Профессиональная медицинская сестра должна обладать способностью принимать решения и действовать самостоятельно. Королевский колледж по подготовке среднего медицинского персонала и Совет по подготовке акушерок и медицинских сестер недавно рекомендовали широкое распространение клинических супервизорских групп, где опытные медицинские сестры могли бы обсуждать проблемы, ежедневно возникающие в их работе в больничных условиях или работе на дому. Имеются анекдотические данные о том, что медицинские сестры с трудом соглашаются заниматься в таких группах из страха обнаружить свои ошибки или отрицательные эмоции в атмосфере всеобщего недоверия. Традиция привязки вины к любому выражению потребности в помощи глубоко укоренилась как в личностном, так и в общественном сознании.
За последние годы изменилась традиционная схема проведения супервизии в учреждениях социальных служб. Психоаналитически-ориентированная супервизия, как правило, уделяет внимание как разработке новых направлений, так и эмоциональной поддержке пациентов и социальных работников, занятых в области высоких рисков. Возрастание ответственности и тревожащее общественное давление часто превращает супервизию социальной работы в защитную процедуру, состоящую из поддержки, контроля и «охраны тыла».
Отдельному работнику часто бывает нелегко идти наперекор корпоративной культуре в поисках понимания бессознательных динамических аспектов терапевтических взаимоотношений. Супервизоры-аналитики в подобной ситуации могут почувствовать себя кем-то вроде «козлов отпущения» в профессиональной политике. Ллойд-Оуэн (1997), предлагающий от лица различных агентств профессиональную супервизию отдельным лицам, признает трудность донесения нового символического понимания до родного учреждения, защищающего себя от боли взаимодействия с пациентом как с целостной (страдающей) личностью.
Считается, что работник, обретающий независимость от принятых защитных схем, раскачивает свою лодку, угрожая гомеостазу своего учреждения; он становится мишенью для нападений своих завистливых и тревожных коллег (Lloyd-Owen, 1997, р. 93).
Более толерантное системное мышление супервизора позволяет супервизируемым не идеализировать аналитическое супервизирование и осознать, что любое интегрирование психоаналитических представлений можно осуществлять только постепенно.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ В РАМКАХ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ГРУПП
Многие консультанты специалистов общей практики указывают на некоторые, важные для супервизии в учреждениях, проблемы. В психодинамических программах подготовки большое внимание уделяется вопросам работы многопрофильных групп, общению с коллегами, не являющимися психотерапевтами, или ознакомлению с общедоступными файлами и записями. Часто отсутствует надлежащая внутренняя супервизия, и тогда призывается внешний супервизор. В результате прямое руководство может оказаться нечетким или неструктурированным. Кому подотчетен консультант? Какова ответственность супервизора? Кто имеет право знать детали работы консультанта с пациентами? На поддержание границ и установление доверия (от чего зависят каунселлинг и психоаналитическая психотерапия) оказывает влияние каждый сеттинг. Будущее каунселлинга и психотерапии (финансовое тоже) в национальной службе здравоохранения в значительной мере зависит от того, как другие коллеги воспримут их уместность и полезность.
В супервизии часто случается, что этический смысл, а также практические и эмоциональные последствия конфиденциальности пересматриваются для каждого случая: Без первоначального определения супервизор и супервизируемый могут действовать на основании неопределенных допущений в отношении поддержания конфиденциальности до тех пор, пока какой-либо кризис не обнаружит жесткие пределы многих аспектов конфиденциальности в подотчетном агентстве (Hughes and Pengelly, 1997, p. 34).
Консультанты и супервизоры могут попытаться защитить себя от тревог, связанных с принятием решений и взятием на себя ответственности. Об этих попытках следует поговорить изначально при заключении любого соглашения о внешней супервизии. Иногда забывают о том, что супервизор также нуждается в обсуждении супервизорской деятельности со своим собственным супервизором или группой наставников, поэтому во всех случаях необходимо оговаривать понятие строгой конфиденциальности. То обстоятельство, что учреждения сосредоточивают внимание на подобных проблемах, можно считать достижением.
Врач общей практики (терапевт) направил свою переживающую депрессию пациентку, мать-одиночку Натали, на консультацию к практикующему консультанту. Консультант сразу же обеспокоился проблемой безопасности трехлетней дочери пациентки, испытывавшей на себе неконтролируемые приступы ярости матери. Натали надолго оставляла плачущую дочь на попечении своей матери, несмотря на то, что та в детстве пренебрежительно относилась к ней самой, наказывала ее физически.
Хотя консультант и супервизор были встревожены жестоким обращением с ребенком, они полагали, что растущее понимание со стороны Натали своего внутреннего мира снизит уровень ее враждебности и раздражительности; надежду вселяло также то, что Натали была явно испугана своим поведением. Супервизор не рекомендовал сообщать о своих тревогах врачу общей практики. В результате отсутствия связи с «реальным миром» консультант не знал, что его пациентку посещает на дому патронажная сестра. Когда трехлетняя девочка была госпитализирована после падения, всем стало ясно, что о ребенке не заботились надлежащим образом. Терапевт, патронажная сестра и работники социальных служб, которые знали представителей всех поколений этого семейства, почувствовали себя оскорбленными, поскольку консультант и супервизор, придерживаясь принципа конфиденциальности, не сообщили им о возникшем взрывоопасном напряжении в семье. Консультант нес ответственность не только за Натали; она также не была единственной пациенткой терапевта, наблюдающего за членами данной семьи. Полезные дискуссии, проведенные в дальнейшем между этими профессионалами, привели к тому, что ребенку была оказана помощь. Консультант также внесла свою лепту, поскольку общее внимание, оказанное Натали, предоставило ей большее «реальное» пространство. Это позволило ей отвлечься от тревоги, обусловленной чувством вины перед дочерью, и сконцентрироваться на более глубоких чувствах, являвшихся истинным источником ее ярости и беспокойства.
Приведенный пример служит иллюстрацией тех трудностей, с которыми приходится сталкиваться специалистам, работающим в одном здании и применяющим различные профессиональные методы. Иногда специалисты испытывают недоверие и скептицизм в отношении методов, применяемых другими. Супервизор необоснованно предположил, что как ценные инсайты психоанализа, так и его методы и правила поведения должны быть целиком перенесены в иную профессиональную обстановку (сеттинг).
Хотя функции супервизора состоят в том, чтобы оказывать помощь в переводе материала пациентов на язык символов и контейнировать тревогу супервизируемого, важно также уметь распознавать искренний призыв к действию. Необходимость действия при защите детей (см. главу 4) или при госпитализации возникает чаще всего в отношении пациентов какого-либо учреждения, а не в отношении пациентов частной практики. Супервизоры должны знать, какие еще службы помогают пациентам, и налаживать с ними связь. Супервизируемым необходима помощь в деле сохранения терапевтического альянса с пациентами при одновременном выполнении требований супервизора. Более опытные супервизируемые привыкли к тому, чтобы им оставляли время на размышление во избежание бурных эмоциональных реакций. И только крайне редко супервизору, возможно, приходится ставить вопрос о том, позволяет ли компетентность работника продолжать работу с пациентом.

ВОЗМОЖНОСТИ КРЕАТИВНОЙ АДАПТАЦИИ

Я считаю важным, чтобы супервизоры-аналитики, работающие в общественных организациях, хорошо понимали, что каждый сеттинг открывает возможности освоения идеальных, нормативных методов психотерапевтической практики, приносящих пользу и команде специалистов, и пациентам (см. главу 4). Это одновременно является как процессом обучения супервизора, воспринимающего ограничения реальности в каждом новом супервизорском сеттинге, так и уроком для супервизируемого. Какие формы может принять осмысленная психотерапия, не нанося урон нашим собственным ценностям? Вызывает ли супервизируемый понимание и интерес у своих коллег? Вдумчивая су-первизия помогает супервизируемым обрести гибкость при пересмотре чрезмерно формальных границ сессии (даже пятидесятиминутной), что позволит им принять культуру, в которой они работают, и добиться ее признания. Супервизор может пересмотреть традицию еженедельного проведения сессий для каунселлинга, ограниченного по времени, установив двухнедельный интервал между сессиями или назначив проведение обзорной сессии с пациентом через несколько месяцев после завершения терапии и оставив больше времени на проработку. Только после хорошей психодинамической подготовки супервизируемые приобретают такую уверенность в отношении своих внутренних границ и внешних сеттинговых рамок, которая позволяет пересматривать и эти границы, и эти рамки.
Следует учитывать право пациентов получать доступ к записям, относящимся к их случаю. Здесь под угрозой оказывается конфиденциальность, носящая профессиональный характер,— это конфиденциальность записей наших клинических суждений и личностных реакций контрпереноса. Супервизируемые могут вести краткие записи исключительно в интересах самой супервизии. Аналитическое измерение позволяет вносить дополнительные характеристики в процесс посредством влияния на способы, с помощью которых пациентам помогают изучать их файлы. Такое требование имеет смысл в рамках терапевтических отношений — оно выражает, например, тревогу в связи с контролем, любопытством или недоверием к трансферентным родителям (роль которых играет аналитик).
Требуют внимания и такие факторы, как расовое и этническое происхождение, финансовые и классовые различия, различия в культурных потребностях, угроза насилия, которые могут приводить к изменению или обновлению практикуемых методов. Этическая и аналитическая оценка необходимы для того, чтобы выслушивать, спрашивать, сомневаться и понимать, не жертвуя профессиональными границами и принципами, отличающими нашу аналитическую позицию от установок других «помогающих» профессий. Установленные границы могут расширяться, включать других членов команды, однако важно, чтобы личностные отношения между членами группы не являлись предметом супервизии, поскольку это отрицательно сказывалось бы на рабочих взаимоотношениях.
Ниже приводится пример супервизии, обеспечившей креативное пространство при рассмотрении этнических различий во время коллективной работы врачей-терапевтов.
Терапевт и практик-консультант (обе женщины) обратились к внешнему аналитику-супервизору по поводу результатов своей работы с пациентками из среды иммигрантов и беженцев. Свои сессии они проводили с помощью переводчиков, являвшихся адвокатами, которые занимались не только лингвистическим переводом, но и пытались объяснять представителям одной культуры особенности другой. Цель этого благотворительного проекта заключалась в том, чтобы объяснить частые обращения женщин к врачам с жалобами на соматические недомогания, такие, как головная боль, гинекологические проблемы, мышечная слабость, не вызванные явными физическими причинами. Терапевт располагал беспрецедентным количеством времени на консультацию — от 10 до 45 минут. Для консультанта же концентрация на исключительно телесных и психологических «жалобах» представлялась чем-то новым.
Как терапевт, так и консультант с изумлением сталкивались с взрывом эмоций после получения «разрешения» на беседу. Они являлись свидетелями безудержного горя женщин, расставшихся с сельской жизнью в родной стране; иногда им приходилось выслушивать рассказы о травмах, полученных перед отъездом, и о скитальческой жизни в Лондоне. В центре внимания супервизии были чувства беспомощности и подавленности, испытываемые терапевтом и консультантом, а также их фрустрация, вызванная тем, что, несмотря на налаживание символических и исторических связей, осознание пациентами душевной боли лишь в малой степени облегчало их телесную боль. Возможное психологическое значение физических симптомов становилось многозначным, поскольку супервизируемым приходилось сражаться с культурными различиями, языковым барьером и трансферентными зависимостями женщин от хирургов. Супервизору необходимо было удерживать терапевта и консультанта от постановки чрезмерно обнадеживающих и амбициозных задач в своей жестко ограниченной временем работе, одновременно поощряя их усилия, направленные на лечение больных.
Спустя некоторое время женщины-адвокаты также обратились за помощью к супервизии, ибо они с трудом сдерживали свои эмоциональные реакции; особенно тяжело им удавалось преодолевать идентификацию с рассказами и депрессией женщин. Пытаясь помочь им, супервизор знакомила их с понятием контрпереноса.
По словам консультанта, «одним из самых значительных достижений, которым способствовала супервизия, явилось исследование различных стилей совместной работы. Как правило, терапевты и консультанты работают в отрыве друг от друга. Мы многое узнали о способах создания доверия между нами, что иногда сопровождалось стиранием профессиональных границ, а это, в свою очередь, сталкивало нас с трудным материалом, который, в определенной степени, содержался в рамках супервизии» (Cook, личное сообщение).
В целом данный пример служит иллюстрацией как лояльности, проявляемой к аналитической модели, так и адаптации к ней на незнакомой территории, вдалеке от консультационного кабинета (см. главу 4).
СУПЕРВИЗИРОВАНИЕ «НАЧИНАЮЩИХ» В ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Гибкость, необходимая при супервизировании обучающихся консультантов общей практики, противоречит моему опыту, приобретенному при более формальной супервизии «начинающих» в психотерапевтическом отделении психиатрической клиники национальной службы здравоохранения, — при ознакомлении новичков с теорией и практикой аналитической модели. В таком отделении предлагаются так называемые терапевтические услуги, оказываемые работниками национальной службы здравоохранения или обучающимися, имеющими различные профессии, но часто не имеющими опыта в психотерапии. Супервизия в отделении играет важную роль при обеспечении приемлемого уровня ухода за пациентами. Я согласна с высказыванием Седлака:
Даже отсутствие опыта и хорошей подготовки в области личностной терапии или анализа не останавливает людей, занятых уходом за больными, перед использованием в работе того, что они считают аналитическим или динамическим методом. Разумеется, опытные практики могут принять решение не снижать требования существующих стандартов; альтернативой является и решение задуматься над тем способом, который позволит оказывать помощь, не снижая целостности своего профессионального уровня. В моей работе я выбрал второй путь (Sedlak, 1997, р.26).
Супервизорские группы отделения насчитывают от трех до четырех специалистов (психиатров, медсестер, психологов, социальных работников, консультантов), которые пожелали поближе ознакомиться с психоаналитической психотерапией. Каждый из них имел по одному пациенту. В качестве супервизора я оценивала их клиническую работу, в то время как консультанты-психотерапевты оценивали пригодность пациентов к психотерапии и отвечали за них с медицинской точки зрения. Обычно еженедельно проводилось по одной психотерапевтической сессии в течение 9—18 месяцев. По завершении курса некоторых пациентов направляли в психотерапевтические группы или рекомендовали им длительные занятия психотерапией вне системы службы национального здравоохранения (NHS).
Пациенты учреждений государственной психотерапевтической службы заметно отличаются от пациентов частной практики — они в большей мере страдают от бедности и лишений, расовой дискриминации, чаще являются жертвами сексуального и физического насилия, бывают пьяницами и наркоманами, сами совершают насилие. Пациенты с пограничными состояниями, с личностными нарушениями и склонные к отреагированию часто избегают интимной обстановки консультационного кабинета частного практика: им кажется, что в учреждении лучше купируется (контейнируется) их страх зависти и безумия. Остальные компоненты системы психического здоровья должны надежно функционировать, чтобы можно было применять психотерапевтическое лечение,— имеется в виду психиатрическая защита, доступ в муниципальные дневные стационары, помощь медицинских сестер, а также хорошая психотерапевтическая диагностика. Супервизия психотерапии с пациентами, не склонными к психологическому анализу, должна помогать неподготовленным терапевтам справляться со своими реакциями контрпереноса на элементарные архетипические проекции. Супервизируемые должны осознавать страдания, с которыми пациент приходит на сессию, не утрачивая своего терапевтического оптимизма. При всех трудностях такие пациенты предоставляют богатый материал для изучения возможных архаических процессов мышления и механизмов защиты от катастрофических страхов.
Представляется аномальным, что аналитики и психотерапевты, привыкшие проводить с платными пациентами многократные еженедельные терапевтические сессии в течение длительного времени, часто бесплатно занимаются супервизорством с терапевтами, проводящими еженедельные сессии в течение ограниченных по времени периодов. Являются ли аналитики оптимальными специалистами для решения таких задач? Привыкнув к групповому обсуждению аналитических ситуаций и большому диапазону используемых стилей, некоторые аналитики могут с пренебрежением относиться к потребности новичков-супервизируемых в практическом, детальном объяснении методов и обучении основным навыкам. При нашей подготовке отсутствовало обучение адаптации, а предлагаемые в настоящее время многочисленные курсы обучения супервизорству свидетельствуют о необходимости ознакомления с различными контекстами, в которых используется супервизия.

ВОЗДЕЙСТВИЯ СО СТОРОНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Продолжительность психотерапии в отделении обусловливалась финансовыми требованиями Национальной службы здравоохранения, касающимися быстрой смены пациентов, а также периодического обучения психиатров при постоянном притоке в больницу молодых врачей. Это означало, что все супервизируемые должны были пройти краткий курс психиатрической подготовки. Курс терапии иногда прерывался учебным отпуском длительностью несколько недель, во время которого врачи сдавали экзамен. Иногда изменение времени сессии объяснялось переменой в расписании, вызванной переходом врача на новую работу, что мешало ему присутствовать на супервизорских занятиях. Имеются наглядные примеры того, что характер работы в учреждении формируется в соответствии с требованиями другой программы (см. главу 13). Ллойд-Оуэн отмечал, что со стороны учреждения может возникнуть некоторый саботаж: Договоренность о регулярном, по меньшей мере еженедельном супервизировании часто сталкивается с сопротивлением, которое может выражаться в ссылках на недостаточное финансирование, большие рабочие нагрузки или на то, что супервизизорские занятия более приемлемо проводить раз в две недели (Lloyd-Owen, 1997, р. 96).
Моя ответственность как супервизора состояла в том, чтобы в процессе супервизорства удерживать и контейнировать тревожность, оспаривать возможные ответные «стенания», сохранять постоянство, стойко придерживаясь своих программ, а также моделировать надлежащий баланс между требованиями сохранения твердых границ и некоторым смягчением этих требований. Хьюз и Пенджелли (1997) предполагают, что более полезно провести некоторую предварительную дискуссию о возможных приемлемых основаниях для перерыва в супервизии или ее отмены, чем пытаться достичь «идеальных» договоренностей, которые придется соблюдать, что неизбежно будет приводить к разочарованию.
Ротация практикантов в клинике порождает протесты, связанные с завершением практики и расставанием. Однако инфантильное неприятие постоянных расставаний преодолевается признанием необходимости профессиональной деятельности. Иногда для преодоления чувства расставания для «отдельных» пациентов, ради продолжения с ними отношений, создавались особые условия и делались необычные уступки.
Частые перемены были в равной степени неприятны как пациентам, так и профессионалам, но их воздействие, в основном, игнорировалось, однако нередко находило отражение в материалах, приносимых на супервизию. Супервизорство способствовало все большему развитию психологических знаний у молодых профессионалов, что позволило им приобрести некоторое аналитическое понимание разрушающего влияния факторов, воздействующих на больничную систему. В этом случае аналитический взгляд привел не к поддержке, а к возникновению сомнения в надежности учрежденческой культуры и практики.
Национальная служба здравоохранения пользуется доступными ей средствами. Поэтому супервизия должна использовать свои возможности от начала до конца. Мы не испытываем больших надежд по поводу ограниченных по времени контрактов. В результате супервизия осуществляет проверку психотерапии и продолжительную оценку готовности пациентов воспринимать уделяемое им внимание. По истечении девяти месяцев пациенты приобретают начальное представление о себе во взаимодействии с другими людьми. Супервизия ограниченной по времени работы может явиться «вынужденной добродетелью», подобно творчеству, замкнутому в состоящем из четырнадцати строк сонете. Постоянное осознание близкого завершения может актуализировать знакомые темы психотерапии, такие, как расставание, доверие, идеализация, очернение. Сессии, проводимые по одному разу в неделю, в равной мере значимы как для пациента, так и для практиканта. Практикантам следует помнить, что роль переноса не снижается при более непродолжительном взаимодействии.

РЕГУЛИРОВАНИЕ КОНТРПЕРЕНОСА НЕОБУЧЕННЫХ ТЕРАПЕВТОВ
Седлак (1997) описывает основные особенности супервизирования необученных терапевтов — их трудности, связанные с эмоциональным напряжением, особенно в ситуациях с отрицательным переносом. Практиканты, прошедшие личностную терапию, демонстрируют более высокую выносливость при внешних воздействиях и терпимость к своим мыслям и чувствам. Часто встречающееся давление при контрпереносе, связанное с призывом «что-нибудь сделать», а не отражать, требует обсуждения в супервизорских группах. Иногда супервизируемому бывает трудно избежать идентификации со своей основной профессией. Психиатры могут возвращаться к исследованию психического состояния, когда они опасаются самоубийства, а социальные работники ощущают тревожную ответственность за внешние условия жизни своих пациентов. «Отреагирование» часто видят в тревожной перемене направления терапии. Хотя «новички» бывают хорошо информированы в области психодинамических теорий, им требуется время, чтобы научиться ощущать свою собственную значимость в качестве объекта переноса внутреннего мира пациента, а также осознать, что переживаемые ими отчаяние и ужас порождаются, главным образом, проективной идентификацией. Мне показалось, что важную роль играет частое обсуждение целей и значения формальных психотерапевтических границ и рамок. Это помогало супервизируемым выделять в качестве особых те психотерапевтические отношения, которые могут встречаться как в метафорическом, так и в реальном времени и пространстве. Необходимо, например, тактично исследовать трудности контрпереноса, наблюдающиеся в ситуациях, когда супервизируемый идет с пациентом к автобусной остановке или приносит ему рассаду из дому, так как пациент также интересуется разведением растений. Эти трудности никогда не следует обсуждать с точки зрения жизненной истории практиканта или особенностей его личности.
Я склонна соглашаться с тем, что в процессе взаимодействия супервизиремого и пациента могут возникать странные, неловкие ситуации. Такие инциденты должны рассматриваться с психодинамической точки зрения в супервизии; особый интерес представляет то, какие чувства испытывал супервизируемый в контрпереносе. При рассмотрении материала каждого случая я пытаюсь давать некие дидактические пояснения аналитических правил, интересные и доступные, на языке непрофессионалов. Подобно Седлаку (1997), я склонна использовать слово «мы», признавая наличие общего давления в контрпереносе, и избегать слова «следует», чтобы минимизировать воздействие примитивного Супер-Эго практиканта, которое вызывает только стыд и нарциссическую уязвимость при раскрытии себя на супервизии.

КРЕАТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНТРПЕРЕНОСА
Если таковым будет первое чувство практиканта в психоаналитической психотерапии, то я испытываю определенную ответственность за превращение супервизорско-го процесса в своего рода терапевтическое переживание, отличающееся от личностной психотерапии. Если психотерапии в лечебных учреждениях принадлежит будущее, то первое переживание новичка должно быть исполненным смыслом, ободряющим и стимулирующим эпизодом. Супервизируемые часто говорят о том, что сессии с пациентами дают им сильные личностные переживания, значительно отличающиеся от всех остальных переживаний, которые они испытывают в своей работе. Возникают и иные чувства: в супервизорской группе могут возникнуть параноидные чувства саморазоблачения, или ревность наподобие той, которую испытывают сиблинги в отношении друг друга. Как хорошие, так и плохие переживания в супервизии могут вызвать просьбы со стороны супервизируемых о проведении их собственной психотерапии.
Как писал Балинт:
Приобретение психотерапевтических навыков заключается не только в узнавании нового: оно сопровождается также ограниченными, хотя и значительными изменениями личности врача (Balint, 1964, р. 299).
Я пытаюсь поощрять создание в группе атмосферы уважения и любознательности, относящейся ко всем трудностям, ошибкам и разыгрываниям, что должно помочь супервизируемым ощутить себя заинтригованными, а не опасающимися того, что произошло между ними и их пациентами. Я надеюсь, что супервизорство может дать индивидам личный опыт, соответствующий психотерапии,— и они смогут осознать тревожащий их внутренний бессознательный процесс как новый, открывающий глаза, символический путь. Практикантка Кэрол была огорчена, когда ее пациент неожиданно отказался от психотерапевтических сессий. Она сама покинула супервизорскую группу, не написала пациенту, не представила требуемый отчет и не сообщила мне о том, что произошло. В итоге я дозвонилась ей по телефону и убедила вернуться в группу, чтобы обсудить свои переживания. Охвативший ее гнев на пациента за бесцеремонный отказ от терапевтических сессий смешивался со стыдом за вызванное отсутствием опыта собственное неправильное поведение. Группа поняла ее идентификацию со спроецированным пациентом ощущением неудачи и выставлением себя на всеобщее обозрение. Мы рассмотрели, как Кэрол, подобно своему пациенту, хотела бежать, чтобы избавиться от возникшей боли. Кэрол увидела свою реакцию в новом, не таком ужасном свете, что позволило ей удерживать свой гнев. Группа помогла ей составить письмо, на которое она получила хороший ответ от пациента, выразившего ей благодарность и признавшегося, насколько трудной оказалась для него сессия. Кэрол написала итоговый отчет, изложив в нем свое новое понимание. Оба — как Кэрол, так, вероятно, и пациент,—узнали нечто новое, не отказавшись от завершения, а восприняв его серьезно. Существует определенная вероятность того, что один из них вернется к психотерапии в будущем, поскольку такое завершение оставило у них обоих хорошее чувство.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Значительная часть данной главы посвящена рассмотрению противоречий, ограничений и сложностей супервизорства в учреждениях. Роль супервизора странно парадоксальна: с одной стороны, он должен следить за тем, чтобы ценились и соблюдались аналитические цели и рамки, но одновременно он должен учитывать необходимость их гибкости. Именно такое напряжение между различными требованиями стимулирует воображение и креативность. Я считаю это проявлением трансцендентной функции, признаком юнгианского подхода и метода работы. Наряду с тем, что вводимый нами аналитический метод приносит выгоду учреждению, важно отметить его благоприятное стимулирующее воздействие на супервизора, которое позволяет ему активно действовать на многих уровнях. Отчетливо выявляются наши неизменные аналитические ценности, принципы и традиции, причем не только в процессе столкновения с различными бессознательными, часто противоречащими друг другу порядками в учреждениях, но и при работе в агентствах, клиентура которых, установки и современные терапевтические методы отражают процессы, протекающие в обществе в целом. Действуя юнгианским путем, мы формируем общую культуру, которая, в свою очередь, формирует нас. Наше аналитическое понимание следует доводить до сведения людей таким образом, чтобы способствовать обновлению их жизни в любом контексте. Супервизорство в учреждениях позволяет не только готовить следующее поколение психотерапевтов и консультантов, но и оказывать влияние на других специалистов, побуждая их ценить аналитические идеи путем распространения их в сфере здравоохранения.

Виктория Грэхем Фуллер
ВВЕДЕНИЕ
В истории психоанализа точно не указывается, когда супервизия в качестве дисциплины, сопутствующей анализу, стала общепринятой практикой. Однако нам известно, что в начале прошлого века Фрейд находился в поисках теории, которая позволила бы продвинуть его зарождающееся психоаналитическое движение, и для обсуждения применяемых методов он со своими коллегами организовал форум, на котором играл роль отца-основателя.
В 1909 г. в психиатрической клинике в Бургхольцли (в пригороде Цюриха) Карл Юнг лечил молодую пациентку с диагнозом шизофрения. Молодые люди очень понравились друг другу. Обладавший относительно небольшим опытом и не имевший хорошего наставника, который мог бы давать ему дельные советы, Юнг написал Фрейду письмо, в котором сообщал, что его пациентка, Сабина Шпильрейн, угрожает устроить ему скандал в связи с его отказом иметь от нее ребенка. В ответном письме Фрейд писал: «Большой беды не будет [от таких переживаний]. Они помогают нам побеждать контрперенос, являющийся для нас постоянной проблемой».
Когда в этой ситуации сама Шпильрейн попросила Фрейда о помощи, он предложил ей контролировать свои чувства к Юнгу и, «прежде всего, избегать каких-либо действий с вовлечением третьих лиц».
Психотерапевтической супервизии — той, которую мы знаем теперь, когда контрперенос занял центральное место в нашей практике,— тогда просто не существовало. С современной точки зрения, мы можем назвать замечания Фрейда супервизорскими. Обратите внимание на слова, сказанные Юнгу, и на их связь с зарождающейся теорией. В словах Фрейда, обращенных к Шпильрейн, содержится ирония, раскрывающая его отношение к «третьим лицам», к которым в настоящее время можно отнести и супервизора.
Проводившийся Юнгом анализ Сабины Шпильрейн осложнялся отсутствием формальных этических правил, принятых для аналитической практики. В данной главе невозможно более подробно рассмотреть смысл возникшей дилеммы с профессиональной точки зрения. (Данную тему рассматривает Мартин в главе 8, а полностью она освещена в книге Альдо Каротенуто «Тайная Симметрия», 1984).
Тот факт, что Юнг обратился за поддержкой к Фрейду, продемонстрировал потребность в теории, появившуюся у аналитика-практика (по отношению к приобретенному, подкрепленному документами клиническому опыту, основанному на наблюдении за изменяющимся внутренним миром пациентки). Такая теория являлась бы структурой, на которой может базироваться практика, и главной опорой, поддерживающей все здание терапевтической работы.
Я предполагаю, что эта потребность досталась в наследство всем клиницистам, работающим в сфере психоаналитической супервизии. Часто практиканты, стремящиеся получить квалификацию аналитика, опасаются того, что, невзирая на годы интенсивной учебы и практики под наблюдением супервизоров, они будут иметь пробелы в теории. Некоторые практиканты, подходя к завершению обучения, признаются в процессе анализа, что чувствуют себя обманщиками или опасаются, что комитет, отвечающий за их подготовку, придет к ошибочному выводу, что они способны работать независимо. В основе таких опасений могут скрываться сложные чувства, включая нежелание покинуть безопасный уют учебного заведения и тех учителей, которые вели их по трудному пути приобретения знаний. Даже давно работающие квалифицированные аналитики нередко выражают желание пройти курс обучения по другой, смежной специальности.
Завершение обучения может восприниматься кандидатом, признанным квалифицированным специалистом, как своего рода поражение. Условия приема в обучающую организацию обычно достаточно просты по сравнению с учреждениями академического типа, и кандидату может понадобиться длительный переходный период, прежде чем он сможет заслужить одобрение своего Супер-Эго, не говоря уже о родительском архетипе, сосредоточенном в самой обучающей организации. В такие периоды особенно полезными могут оказаться супервизорские группы равных по квалификации аналитиков, позволяющие продлить контакты с обучавшимися практикантами. В противном случае такие контакты неизбежно обрываются и бывшие стажеры получают расслабляющую возможность избавить свои «аналитические мышцы» от давления норм, обязательных при обучении. Я предполагаю, что в процессе оплакивания утраты статуса обучающегося у бывших практикантов возобновляется стремление к постижению теории, приводимое в действие энергией, излучаемой самостью, что соответствует понятию Юнга об архетипической психической целостности с поляризованными компонентами (Jung, 1971, par. 789) (см. главу 13).
Мифологически мы находимся в зоне Бытия (автор подразумевает содержание первой главы из Библии — В. 3.): инстинктивная потребность Адама и Евы развиваться всеми доступными для человека способами, выражаемая в бунтарском любопытстве, привела их к изгнанию из Рая в земной мир, преисполненный болью, неуверенностью и невежеством. Важным элементом такого процесса развития является присутствие третьего, наблюдателя внутреннего мира, комментатора внешнего поведения и носителя текущей реальности. В повествовании об Адаме и Еве третий был воплощен в образе змея. Архетипический образ третьего вечно присутствует внутри нас, заключая в себе моральный и психологический конфликт, способствуя синтезу противоположностей.
Я хочу подчеркнуть, что сегодня супервизия как практика, использующая ряд методов и техник и имеющая множество теоретических схем, достигла уже такой стадии, в которой мы можем рассматривать ее как отдельное -хотя и связанное со всем остальным терапевтическим инструментарием - ремесло, которому следует специально обучаться, ремесло, заслуживающее своей собственной теории (см. главу 12).
ТЕОРИЯ
Развитие теоретических идей является творческим актом, аналогичным восстановлению сновидений или записям терапевтических сессий. Оно представляет собой постоянно меняющуюся и разворачивающуюся задачу, похожую на сам процесс анализа. Основной корпус теории, используемый на протяжении многих лет и принесший неоднократный «урожай», способен предоставить подготовленному аналитику ощущение внутренней уверенности и авторитетной влиятельности, обеспечить необходимый автобиографический резервуар, из которого супервизор, исполняя свою роль, может в дальнейшем черпать силы для поддержки других.
Фрейд признавал роль бессознательных фантазий аналитика в конструировании теории. Бессознательные фантазии содержат нерешенные конфликты клинициста, которые, в свою очередь, побуждают его на создание теории в межличностной реальности, совместимой с его опытом и наблюдениями.
Как отмечал Юнг (Jung, 1959, par. 174), внутренний психический конфликт является важным условием психологической жизни. Закон двух равных противодействующих сил в психической деятельности лежит в основе многих его гипотез, относящихся к условиям существования человека. Независимо от того, осознаем мы это или нет, многие повседневные объяснения поведения личности базируются на его теории. Осознание наличия напряжения между нашими внутренними противоположностями является одним из признаков психической деятельности и может быть обнаружено через личностные проекции на других людей.
Обращение Юнга к Фрейду (1909) выявляет парадокс, присущий терапии. Строго конфиденциальные отношения, символически существующие внутри «запечатанного сосуда», подобные отношениям между священником и исповедующимся (кающимся) прихожанином, стремятся выйти за границы диадного контакта. Действительно, как установил Юнг, в таких отношениях часто для разрешения поляризовавшейся ситуации требуется присутствие третьего лица. Юнг полагал, что столкновение бессознательных противоположностей никогда не может обрести конечного разрешения, но существует возможность добиться определенного синтеза сознательных и бессознательных элементов личности, и тогда возникнет напряжение, которое, возможно, будет направлено в творческое русло. Данный принцип представляется полезным при рассмотрения напряжения, наблюдаемого в супервизорских группах.

РОЛЬ ГРУППОВОЙ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ В РАЗВИТИИ СУПЕРВИЗИИ
Члены как больших, так и малых групп, созданных в рамках учреждений или вне их, имеют общие идеалы и общие цели, особенно на бессознательном уровне. В учреждениях, занимающихся психоаналитическим обучением, а также в комитетах, отвечающих за проведение семинаров или иных мероприятий, связанных с распространением теоретических понятий и принципов, большое значение придается сохранению единых взглядов, по меньшей мере, в конкретных сеттинговых условиях, ради защиты почитаемых основателей и продвижения их идей.
В кризисные или переходные периоды, обусловленные, например, смертью основоположника идеи, мы склонны воспринимать людей, придерживающихся иных взглядов, как бунтарей или «нонконформистов», хотя, как правило, открыто мы в этом не признаемся. Того, кто вынужден удерживать тревоги, порожденные учрежденческой жизнью, едва ли удивит, что теории могут трансформироваться в психике в самостоятельные системы верований, застывающих в виде внутригрупповой идеологии. Если мы окажемся включенными в такую доминирующую структуру, то наши нарциссические потребности в признании будут удовлетворены, а сомнения и смущение временно ослаблены. Однако если нам случится оказаться вне конкретного теоретического направления, то мы можем почувствовать себя покинутыми и смещенными относительно центра, что порождает соперничество и связанное с эдиповым комплексом желание принадлежности. Несмотря на то, что, как отмечает Редферн (1992), соперничество и соревнование являются важными предпосылками роста здорового сообщества, в такой атмосфере трудно сохранить творческое напряжение между конфликтующими элементами. Я вернусь к рассмотрению этих динамических элементов при описании супервизорских групп.

КОЛЛЕКТИВНЫЙ УРОВЕНЬ ЖИЗНИ ГРУППЫ
Через год после смерти Юнга С. Г. Фоукс* S. H. Foulkes — основатель Британской школы группового психоанализа.
предложил для описания жизни группы использовать уровень, названный им начальным, при котором образы коллективного бессознательного возникают в группе спонтанно (Usandivaras, 1986). Как предполагал Юнг (1959), коллективное проявляется в форме архетипических образов — универсальных символов, обнаруживаемых в мифах и сказках,— таких, какГерой или Колдунья. Они могут также появляться в сновидениях или фантазиях, фильмах или произведениях изобразительного искусства, и возникают во взаимоотношениях людей в соответствии с этапами жизни человека, такими, например, как рождение, смерть, брак, разлука. Хопке весьма ясно описывает различия между содержанием архетипа и самим архетипом:
Сам архетип не является ни врожденной идеей, ни образом. Лучшее определение архетипа — это психическая емкость (плавильная изложница), куда вливаются индивидуальные или коллективные переживания и где они приобретают свою собственную форму; однако архетип при этом отличается от самих символов и образов (Норске, 1989, р. 15).
Многое было написано об архетипических ролях, которые могут возникнуть в процессе супервизорских взаимоотношений (см. главу 1; также Usandivaras, 1986, р. 119; Brookes, 1995, р. 125; Speicher, 1995, р. 197). Эти авторы подчеркивают важность осознания архетипических проявлений в группах, способствующих развитию последних, и качества групповой атмосферы без преждевременных и частных интерпретаций.
Корбетт (Corbett, 1995) отмечает: «Пора дать определение юнгианскому методу обучения, требующему от нас умения распознавать работу самости и ее архетипических элементов в этом процессе».
Несмотря на то, что архетипические темы могут быть названы и освещены, ими нельзя манипулировать, их нельзя произвольным образом актуализировать, даже в интересах личностного взросления супервизируемых. Тем не менее, некоторые супервизоры, придерживающиеся модели наставника, утверждают, что они могут влиять на констелляцию специфических архетипов. Такой оптимистический взгляд претендует на высокомерную степень контроля над содержанием коллективного бессознательного при одновременной недооценке возможного вклада супервизируемого в супервизорский проект. Как подчеркивал Юнг, архетипы — это не некие сущности, находящиеся в нашем распоряжении и вызываемые по желанию: они возникают во взаимоотношениях, генерируя наши эмоциональные реакции подобно магниту, организующему кусочки металла вокруг отрицательного и положительного полюса; они живут нами (Jung, 1959, par. 57).
Силы, ПРОТИВОСТОЯЩИЕ ДРУГ ДРУГУ В СУПЕРВИЗИИ
Члены супервизорских групп испытывают вполне осознанное идеальное желание добиться мастерства в своем ремесле с помощью взаимного сотрудничества. Однако параллельно существует и альтернативное групповое желание, основанное на общей бессознательной фантазии, и это желание противостоит сотрудничеству. Оно противостоит развитию и обучению, основанному на опыте, и настаивает на фантазиях об уклонении, зависимости или спасении в таких типичных оборонительных состояниях, описанных Бионом, как бегство, борьба, соединение в пары, а также скопление в массы по Хопперу (Hopper, 1997).
Помня о прошедших переживаниях, члены супервизорских групп имеют определенные фантазии в отношении того, какие ситуации являются опасными и угрожающими. Например, практиканты открыто опасаются «благоговейной тишины» во время своих выступлений, и в то же время заявление коллеги-практиканта: «У меня есть такой же пациент»,— вселяет бодрость и уверенность в себе.
Тогда как индивиды живут в условиях постоянного внутреннего противостояния, в группах, парадоксальным образом, наблюдается тенденция к расхождению после появления ощущения близости. Члены группы выражают свое внутреннее противостояние, образуя подгруппы вокруг поляризованных архетипических конфигураций. Здесь они могут концентрироваться вокруг аспектов, связанных с задачами группы. К ним относятся вопросы времени и регламента, учет клинических деталей и условий обучения. Со стороны практикантов возможны расхождения по поводу времени представления своих отчетов и его распределения между собой. Возникают разногласия и относительно того, что приоритетнее: обсуждение сессионного содержания или же динамики самого процесса.
Каждая подгруппа внутри супервизорской группы будет бессознательно стремиться выбирать условия, благо1-приятные для ее развития (Berger, 1964). Так, одна подгруппа может считать, что ей не следует противоречить устоявшимся мнениям, пока в целой группе не установится норма зависимости. В такой подгруппе согласие может сочетаться с разладом или неодобрением; в ней может наблюдаться реакция отторжения, нежелание полностью участвовать в процессе, а также, возможно, существует страх перед риском выступления и соревнованием.
Противостоящая подгруппа будет бессознательно полагать, что в случае расхождения мнений членов группы, имеющих независимые суждения, возникнет риск ее распада. В случае, если не будет нейтрализована угроза подавления или поглощения, такая подгруппа также может ограничить свое участие, пока не появится возможность рискнуть и признать свою зависимость, или, напротив, решительно настаивать на своей независимости.
Фактически обе подгруппы озабочены одним и тем же вопросом: зависимостью от группы, от супервизора и обучающей организации.
Помимо того, бессознательная идентификация практикантов с динамикой материала пациента может активизировать энергию оппозиционных сил. Группа в целом может не увидеть, по какой причине она не работает оптимально, а индивид может лишь смутно ощущать некомфортность атмосферы.
Редферн полагает, что подгруппы в человеческих сообществах ведут себя как субличности самости.
Нам известно, что индивид может быть травмирован, если невроз, или невротическая семья, или культурное воспитание мешают ему прожить все разнообразные элементы своей личности. Строгие ограничения, налагаемые привычкой, жесткими социальными ролями и неврозом, могут привести индивида к взрывоопасной ситуации (Redfeam, 1992, р. 7).
Поскольку супервизия, особенно при обучении, выставляет индивида на всеобщее обозрение, вызывая v него ощущение своей уязвимости, он может заключить, что в стрессовом состоянии находится только он. Процесс супервизии, надо полагать, протекает хорошо, если практиканты (супервизируемые) участвуют в работе группы в соответствии с определенными заранее правилами. Только постепенно могут появляться признаки того, что группа идентифицируется с силами, препятствующими развитию, которые, в конечном счете, способствуют разрушению творческого начала. Кто-то из супер-визируемых может сообщить, что он «зациклился» на своем «неподатливом» пациенте, с которым работает уже не одну неделю. Другой практикант может пропускать супервизорские сессии, а группа или супервизор не беспокоиться об этом; или же группа в целом может прибегнуть к такому отвлекающему «маневру», как жалобы на правила обучения, которые «препятствуют» ее работе, и спроецировать тем самым свое противостояние на другую более многочисленную группу в обучающем учреждении.
Внимательный супервизор сможет осознать свое собственное внутреннее противоречие, возникшее в процессе работы с группой. Он может полагаться на одного су-первизируемого больше, чем на других, и тогда будет чувствовать неуверенность в случае его отсутствия. Сильное раздражение у супервизора может вызвать другой су-первизируемый, который открыто противостоит его авторитету. С другой стороны, супервизор может зависеть от практикантов в случаях интервенций, особенно если они противостоят другим членам группы, поскольку это позволяет ему оставаться благожелательным и некритичным. Такие внутренние сигналы побуждают супервизора исследовать вероятность того, что сообщения, поступающие от группы, в том числе и невербальные, относятся не только к группе в целом, но и к процессу, происходящему в ней, и также к индивидуальной практике. Иными словами, внимание проницательного супервизора, а также членов группы, будет направлено на параллельный процесс, зависящий от различных факторов, включающих темперамент отдельных личностей, способность супервизора помнить свою собственную супервизию и его отношение к обучающему институту. Членам группы не трудно попытаться ослабить напряжение в группе, прибегнув к «ужесточению» правил или критике поведения группы. Если супервизор критически выскажется о неожиданном отсутствии супервизируемого, то та подгруппа, которая предпочитает независимость, почувствует, что право ее членов на автономию ставится под сомнение. С другой стороны, если в группе снисходительно относятся к пропуску сессий, то зависимая подгруппа заподозрит в этом сговор с ненадежными практикантами и бессознательно воспримет это как пренебрежительное отношение к своей потребности в твердых границах. Прибавим к этому саму идентификацию, через которую супервизируемые могут переносить побочный материал из супервизорских групп на свою клиническую работу с пациентами. Поэтому для супервизоров крайне важно удерживать напряжение и предотвращать раскол. Их успех будет зависеть от правильного распознавания сигналов, поступающих от группы, и от времени, затраченного на их обсуждение. Если супервизор не тревожится по поводу группы, то члены группы могут почувствовать себя уязвленными и бессознательно отреагируют на это посредством попыток открытого противостояния.
Группа состояла из одного супервизора и четырех обучающихся практикантов (Карл, Мел, Анна и Дон). Предыдущее занятие Карл пропустил без всякого предупреждения. Он отсутствовал и на предыдущей сессии, но супервизор тогда не связался с ним, а впоследствии выяснилось, что Карл попал в больницу. В этот раз супервизор позвонил ему домой и оставил для него сообщение. Теперь члены группы спокойны за Карла, поскольку он присутствует на сессии и должен вместе с Анной выступить с отчетом. Анна хочет выступить первой с описанием проведенной ею сессии с молодой пациенткой, которая имела обыкновение опаздывать и пропускать занятия: она объясняла свои пропуски и опоздания страхом перед автобусными поездками. Анна приняла указанные объяснения без замечаний, но теперь она беспокоится о том, что ей придется самой нарушить установленное расписание, и это, по ее признанию, отражает нарушение расписания со стороны ее пациентки. Дело в том, что Анна хочет срочно отменить сессию, чтобы съездить со своей маленькой дочерью на экскурсию, организованную школой, и просит группу помочь ей составить письмо своей пациентке. Она обеспокоена, чувствует свою вину и признается, что опасается осуждения со стороны группы. Анна приглашает группу совместно совершить экскурсию. По мнению членов группы, чувства Анны к дочери зеркально отражают ее подход к работе с пациенткой, а именно к ее фобии путешествий. Группа спросила у Анны, может ли она доверять ребенку и пациентке, считает ли она, что они способны настолько отвечать за себя, что ей не придется жертвовать кем-либо из них. Анна понимает, что ей грозит опасность отреагировать чувства контрпереноса к пациентке и что ей, возможно, придется взять на себя ответственность как за дочь, так и за пациентку.
Карл раздражен тем, что на обсуждение его материала о пациенте остается всего полчаса; этот пациент — находящийся в депрессии пожилой писатель, с которым он раньше уже знакомил группу. Карл говорит, что не желает «разрушать» свой материал, «ужимая» его в столь короткий отрезок времени. В ответ на замечание супервизора, что главной темой данной сессии была кажущаяся слабость, он возмущенно возразил, что эта супервизорская группа «достала» его. Остальные члены группы были явно потрясены таким взрывом возмущения и встретили его неловким молчанием.
Используя архетипическую терминологию, можно сказать, что эта группа сосредоточена на универсальной теме: на зависимости, выраженной через требование внимания, проявившееся не только в клиническом материале Анны, но и в ее и Карла всепоглощающем беспокойстве и спонтанных реакциях. Члены группы, находясь во власти архе-типических влияний, демонстрируют повышенные уровни эмоций — страха, вины, тревоги, раздражения, которые они могут приписывать давлению со стороны социальной системы, то есть самой группы, как это делает Карл.
С точки зрения развития группы, факт наличия архетипического влияния не препятствует работе ее членов над решением супервизорских задач. Однако можно заметить, что фактор зависимости (отметим желание Анны пригласить на школьную экскурсию всю группу целиком) захватывает всю группу в целом, тогда как фактор независимости, представителем которого является Карл, спокойно, но ощутимо игнорируется. И это продолжается до тех пор, пока Карл, почувствовав пренебрежительное отношение со стороны группы, гневно не говорит об этом, вызывая в группе глубокое чувство вины за «отказ» выделить ему время (что напоминает о чувстве вины у Анны, вызванном ее желанием отнять сессию у своей пациентки). В этом случае необходимо сделать выбор, который повлияет на возможность роста группы.
В оставшееся время группа решает перенести клинический отчет Карла на другую сессию и вежливо осуждает его за отсутствие на предыдущем занятии. Для группы открылась потребность Карла во внимании, которую он удовлетворил в больнице, за пределами группы,— точно так же, как пациентка Анны пыталась удовлетворить аналогичную потребность, не выходя из своего дома. Для стабилизации потребуется приложить еще немало усилий. Однако теперь у всей группы, в том числе у супервизора, поменявшего позицию равнодушной терпимости в отношении Карла на позицию внимания и озабоченности, появилась возможность более сознательно отнестись к проблеме зависимости и независимости как в отношении каждого участника, так и в отношении группы в целом.
В ходе данной сессии было замечено еще одно явление, заключавшееся в том, что Карл бессознательно присвоил себе в группе особую роль. Я рассмотрю это явление в следующем разделе.
СУПЕРВИЗОРСКИЕ ГРУППЫ В СТРУКТУРАХ УЧРЕЖДЕНИЯ
В пятидесятые годы Мензис Лит (Menzies Lyth, 1959) исследовала защитные механизмы, действующие в лечебных учреждениях в направлении снижения тревоги. Это исследование расширило возможности психотерапии (Menzies Lyth, 1988). Открытия Лит получили подтверждение, были дополнены и послужили базой для новых открытий. Теперь руководители штатных супервизорских групп могут предвидеть широкий диапазон эмоциональных реакций переноса и контрпереноса, обусловленных напряжением, возникающим между пациентами и штатными работниками, руководством и штатными работниками, а также внутри команды штатных работников и в учреждении в целом. В одном из своих недавних обзоров Фейджин (Fagin, 2001) подробно описывает динамику противостояний. Следующий пример работы многопрофильной супервизорской команды демонстрирует переносы и контрпереносы внутри штата сотрудников и в учреждении в целом, которые известны супервизорам, работающим с такими группами. Хотя указанные аспекты можно было бы плодотворно исследовать, я хотела бы рассмотреть иную совокупность явлений, наблюдаемых в группе.
ПОНИМАНИЕ ТРАНСФОРМАЦИИ ГРУППЫ: ПОНЯТИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ФИГУРЫ
Я внимательно рассмотрю два аспекта архетипической теории, включенных в юнгианскую концепцию индивидуации: понятие центральной личности и отсутствие равновесия в группе. Согласно описанию Диркса (Dirkx, 1991), центральной фигурой является член группы, который фокусирует ее внимание на бессознательных установках, влияющих на поведение группы. Этот индивид предоставляет материал, с помощью которого другие члены группы могут бессознательно удовлетворять нежелательные побуждения, характерные для данной группы; он может усиливать эмоции группы посредством «инициирующего поведения». Тем же способом, каким архетипическая фигура Героя исследует новое направление, освобождаясь при этом от порабощения бессознательного, такая личность в группе нарушает устойчивость существующих структур и указывает направление в сторону нового:
Теоретически понятие Кроя базируется на работе Ной-манна (Neumann, 1954) [речь идет о книге Эриха Нойман-на «Происхождение и развитие сознания», неупомянутой в библиографии к данной главе и имеющейся в русском переводе — Рефл-Бук, Ваклер. 1998. В ней термин Great Individual переведен как Выдающаяся Личность — В. 3.], посвященной развитию сознания, и особенно на введенной им фигуре Выдающейся Личности... временного лидера группы, не имеющего отношения к постоянному лидеру, но дающего нечто уникальное и ценное для группы в рамках конкретной ситуации (Dirkx, 1991, р. 82).
Несмотря на то, что центральная фигура не может оказать большое личное воздействие на группу, она выполняет ряд функций: активизирует определенную установку в группе, направленную на критику системы и, возможно, даже на реформу существующего порядка. В приводимом ниже примере описывается одна из этих функций.
Дважды в месяц на супервизорскую сессию собирается штатный состав дневного отделения больницы. Несмотря на быструю смену штатного состава, контингент пациентов остается относительно постоянным, в результате чего лечебные группы бывают переполнены. Дневная служба действует в качестве «разрядного устройства» для пациентов психиатрической службы, но достичь этого трудно. Следует отметить, что пациенты неохотно расстаются с дружелюбной атмосферой дневного стационара, но в отсутствии критериев разрядки напряженности у работников службы возникает ощущение вины и отторжения. Консультанты занимают уклончивую позицию, используя дневную службу для контроля прогресса пациентов без прекращения контактов с ними.
На описываемой супервизорской встрече руководитель службы просит извинить ее, заявляя, что она должна председательствовать на дневном совещании сотрудников больницы. Арт-терапевт раздраженно говорит, что дневная служба опять заменяет консультантов, которые будут председательствовать на встрече. Преподаватель йоги замечает, что другие отделения больницы выполняют работу дневной службы, «а мы всегда соглашаемся».
При поддержке супервизора руководитель объяснил консультантам, что группа дневной службы перегружена вследствие требований, предъявляемых другими отделениями больницы, но эти задачи не входят в круг ее обязанностей. Группа видит, что больница предъявляет к ней все более высокие требования, которые она не в состоянии удовлетворить. А когда сотрудники группы все же соглашаются их выполнить, то сталкиваются с недоверием. Они не понимают, по какой причине договоренности с консультантами постоянно нарушаются, и поэтому чувствуют себя беспомощными и униженными.
В этот момент один из представителей обслуживающего персонала входит в помещение, с шумом поднимает стоящий у двери поднос и, не сказав ни слова, выходит. Музыкальный терапевт в отчаянии хватается за голову, арт-терапевт приходит в ярость. Группа возмущена бестактным вторжением, на которое они даже не успели прореагировать. Супервизор понимает, какие чувства переноса вызовет ее появление в больнице через две недели, но она все же отмечает, что требования, предъявляемые больницей к службе, воспринимаются ею как вторжение, вызывающее ярость и ощущение полной беспомощности. Арт-терапевт замечает, что только вчера один из консультантов в грубой форме запретил ей обсуждать эту проблему на встрече. Поэтому она отказалась идти с ним вместе на собрание. Оказывается, что отказ арт-терапевта, обусловленный, как она объяснила, принуждением ее к молчанию, вызвал глубокий протест, раздражение членов группы и невысказанную критику в адрес ее поведения. Члены группы осознают, что за оставшиеся до завершения минуты они не смогут решить этот вопрос, и переносят его рассмотрение на следующую сессию.
Подобные происшествия можно рассматривать с разных позиций: как смещение, отражающее проблемы переноса с консультантом и/или учреждением, а также с супервизором; конфликт между входящими в штат подгруппами, возникший на базе бессознательного соперничества и зависти как результат нарушения границ, сигнализирующего о необходимости более точного определения роли индивидов. Важно учитывать даже тот факт, что у группы недостает времени на обдумывание существующих в ней взаимоотношений. Однако я хочу сосредоточиться на архетипических проявлениях в группе, выступающей как единый коллектив. Отметим борьбу группы, отстаивающей права на собственные границы, свою роль и свою функцию в учреждении. На коллективном уровне эта группа охвачена архетипическими переживаниями по поводу выхода из сферы родительского влияния, выраженного в виде учрежденческих правил и притязаний консультанта на лидерство, воспринимаемых группой как контроль и подавление. Показателями архетипических влияний в группе служат высокие уровни эмоциональности и разделение ее на различные подгруппы. (Один чувствует себя беспомощным и жалуется, а другой настойчиво требует компенсировать обиды.)
С аналитической точки зрения очевидно, что центральная фигура — в данном случае это арт-терапевт — активизирует процессы проективной идентификации. Она представляет собой «явление коллективности, проявляющееся в индивиде» (Dirkx, 1991), а ее голос — это голос мучений, гнева и оскорбленного чувства справедливости. Когда арт-терапевт бросает вызов консультанту, она озвучивает чувство разочарования и напряжение, существующие в группе, вызванные неудовлетворенностью отношений с администрацией. Хотя она и побуждает к критике сложившихся порядков, как это сделал Карл в своей группе, она также подрывает в глазах членов своей команды имидж группы, характеризующийся духом сотрудничества и взаимопомощи. Подобно тому, как супервизорская группа, в которой участвовал Карл, бессознательно сократила время, предназначенное для его отчета, супервизорская группа, в которой участвовала арт-терапевт, неодобрительно отнеслась к ее инициативам, и тогда она отказалась присутствовать на собрании, где могла бы выступить с предложениями по преобразованию системы. Диркс отмечает:
Как правило, социальная система сталкивается с необходимостью выбора между решением продвигаться вперед в направлении, на котором настаивает центральная фигура, и решением отступать... Вторая функция, которую выполняет центральная фигура, заключается в критике создавшегося положения и призыве к членам группы по-новому видеть мир... [Из] кажущегося противостояния вытекает возможность новой жизни и энергии (Dirkx, 1991, р. 91).
Такова была роль змея в Саду Эдема, и я считаю, что супервизор способен сдерживать такую ситуацию в группе или содействовать ее возникновению. В описанном случае это еще предстоит осознать. Такой пример демонстрирует борьбу, которая происходит при внутреннем росте самих индивидов и их организаций; а также наглядно свидетельствует о том, что супервизорам и их группам необходимо обладать терпением, настойчивостью и верой для того, чтобы добиться надлежащего эффективного обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной главе я рассматривала влияние архетипического явления формирования подгруппы и центральной личности на теорию супервизорства. Понятие архетипов коллективного бессознательного представляет на карте юнгианской теории основную координату. Архетипы могут быть опознаны по их универсальности и по сильным аффектам, которые они порождают у индивидов и в группах, охваченных всеобъемлющими поляризованными переживаниями. В связи с биполярностью природы архетипов проявление тем или образов в группе может разделить ее членов на подгруппы, организованные вокруг противостоящих друг другу идей или позиций. В итоге члены групп могут чувствовать себя некомфортно и неустойчиво, а архетипические воздействия через центральную фигуру могут создавать воображаемые альтернативы, препятствующие рабочему функционированию группы.
Спонтанные сейсмические потрясения, подобные описанным выше клиническим примерам, регулярно происходят в группах, хотя могут и не опознаваться как архетипические взаимодействия, быть может, оттого, что они обыденны и стереотипны, к тому же крайне неудобны и вызывают страх. Я согласна с мнением Гордон (1993), утверждающей, что именно архетипический процесс, который редко признается таковым и приветствуется в группах,— это процесс раскола. В то время как раскол в супервизорских группах может восприниматься как чрезмерная защитная идентификация с материалом пациентов или даже разрушительный фактор для процессов, протекающих в группе, его признание супервизором в качестве архетипического измерения жизни группы может, в конечном счете, способствовать большему пониманию практикантами как собственной психодинамики, так и психодинамики своих пациентов.
Как правило, архетипическая активность в группах вызывает сильные эмоции у членов групп и способствует возникновению у них чувства глубокой тревоги. Особенно восприимчивы те супервизоры, которые чувствуют свою ответственность за сохранение твердых границ. Возможно, что супервизор не хочет привлекать внимание к разрушительной функции одного из супервизируемых, боясь превратить его в козла отпущения или взвинтить его. Однако если супервизор сможет отказаться от стремления достигнуть преждевременного консенсуса в группе, члены которой придерживаются различных точек зрения, у них появится возможность лучшего познания своих способностей и жизненных обстоятельств.