ЧАСТЬ III ПРОБЛЕМЫ В ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ СУПЕРВИЗОРА

Эдуард Мартин
ВВЕДЕНИЕ
Едва ли вызовет удивление тот факт, что супервизорство представляет собой практику, стремящуюся обрести как теоретическое, так и этическое обоснование с тех пор, как усилия существующих обучающих организаций бьии направлены на подготовку терапевтов. Супервизорство бьио простым приложением к процессу обучения. Для отхода от этой позиции супервизорству пришлось настойчиво бороться. В рамках обучающих организаций существует определенная иерархия специалистов, вершину которой занимают «обучающие аналитики», часто выбираемые за свои клинические и теоретические достижения, а не за суперви-зорские способности. В прошлом их задача (как и задача собственного аналитика практиканта и руководителей семинаров) заключалась в развитии теоретических и клинических навыков практиканта-аналитика с помощью супервизии «контрольных случаев».
В течение долгих лет супервизорство в большей или меньшей мере ограничивалось работой с практикантами, что нашло отражение в значительном количестве опубликованных работ, посвященных проблемам супервизорства. В недавнее время позиции супервизорства в Великобритании укрепились благодаря введению новыхтребований, предъявляемых некоторыми лицензирующими организациями. Например, Британская ассоциация каунселлинга и психотерапии (ВАСР) потребовала, чтобы аккредитованные в ней терапевты находились под контролем супервизоров на протяжении всей своей профессиональной деятельности. Такое требование оказывало все возрастающее воздействие. Агентства, в которых работали волонтеры или оплачиваемые терапевты, начали нанимать супервизоров; частично это было обусловлено стремлением доказать клиентам свою добросовестность, а частично — желанием помочь работающим у них терапевтам. В свою очередь это показало частным практикующим терапевтам, что регулярная супервизия их деятельности становится нормой. И тогда роль супервизоров стала расти: они не только оказывали поддержку учащимся, но и превратились в оплот квалифицированных терапевтов. При этом термин «супервизируемый» перестал быть синонимом слова «практикант».
Не был, однако, решен вопрос, позволяет ли квалификация аналитика супервизировать работу другого аналитика. Преобладает, по-видимому, мнение, согласно которому супервизорство требует дополнительных навыков, причем не в последнюю очередь по той причине, что анализ предполагает парные взаимоотношения, а супервизорство — тройственные. В настоящее время наблюдается рост числа обучающих курсов, позволяющих практикам приобретать супервизорские навыки. Однако если к обучающим аналитикам предъявляются однозначные требования (личная терапия, теоретическое обучение и супервизия контрольных случаев), то в отношении обучающих аналитиков-супервизоров такого единодушия не существует, что находит отражение в стандартах и правилах, установленных на предлагаемых курсах. Считается неэтичным практиковать без подготовки в качестве терапевта, но столь же жесткие требования не предъявляются к не имеющим специальной подготовки практикующим супервизорам.
Традиционно задача супервизора ограничивалась рассмотрением профессионального развития практикантов, а их аналитик концентрировался на аффективном внутреннем мире практиканта. Однако опыт показал, что отказ или неумение супервизора заниматься отношениями переноса, которые неизбежно возникают между супервизором и супервизируемым, нередко приводят к развитию сложных и с трудом разрешаемых ситуаций. Многие супервизоры занимаются супервизированием квалифицированных практиков, которые более не находятся в анализе и ожидают, что супервизоры будут помогать им поддерживать их связь с бессознательным. Быть может, супервизорам практикующих терапевтов требуется специальная подготовка для того, чтобы полностью охватить аффективный внутренний мир своих супервизируемых и сохранить при этом в фокусе внимания тройственные взаимоотношения? Это означало бы, что супервизорам необходимо более непосредственно учитывать регрессию, которую в супервизии переживают все (см. главу 13). Для обращения к отношениям переноса при одновременном внимании и учете потребностей пациента потребуется, по меньшей мере, усовершенствование аналитической методики. Это означает также потребность в этической базе, которая была бы прямо связана с проблемами регрессии и уязвимости супервизируемых.
Этическая аналитическая практика имеет дело с обращением к внутреннему миру пациента и с его защитой, что, очевидно, включает в себя защиту уязвимой личности от грубого обращения. Этическая супервизорская практика осуществляется как с целью обращения х внутреннему миру пациента через внутренний мир су-иервизируемого, так и с целью одновременного обращения к бессознательным конфликтам, возникающим у су-первизируемого при его работе с пациентами. Основная мысль, изложенная в данной главе, заключается в том, что супервизия должна оказывать терапевтическое воздействие как на супервизируемого, так и на пациента, причем процесс супервизии должен соответствовать процессу анализа. В данной главе рассматриваются некоторые проблемы, которые препятствуют выполняемой работе.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Все, кто прошел через личный анализ, поймут, насколько важно сохранение конфиденциальности в отношении их признаний, сделанных аналитику. Однако хорошо известно, что так происходит не всегда. Об этом свидетельствуют описания случаев с маленьким Хансом, Дорой и другими пациентами, приведенные Фрейдом. Спрашивали ли у пациентов согласия на публикацию относящихся к ним материалов или такое согласие подразумевалось? Если оно подразумевалось, то «нарушение тайны исповеди» (Bollas and Sundelson, 1995, p. 3) происходило на начальном этапе развития профессии. Юнг вывел логическое обоснование конфиденциальности не из Клятвы Гиппократа, а из другого, не менее престижного источника, из исповеди.
Ничто не делает человека более одиноким и более отрезанным от братства людей, чем владение скрываемой и ревниво охраняемой личной тайной... здесь исповедь оказывает искупающее действие (Jung, 1954, par. 432).
В последние годы своей жизни Юнг выдвинул идею, согласно которой терапевты должны использовать супервизорство в поддержку своей практики. Для обоснования своего утверждения он опять же использовал понятие исповеди:
Каждому терапевту следовало бы находиться под контролем третьего лица с тем, чтобы сохранять открытость в отношении точки зрения другого. Я всегда советую аналитикам: «Заведите себе отца-исповедника или мать-исповедницу! » Женщины особенно хорошо приспособлены для исполнения этой роли. Часто они обладают превосходной интуицией и критической проницательностью и могут заметить, какие хитрости припасены у людей, временами даже понимают сущность интриг. Они видят и те аспекты, которые мужчина не замечает. Именно поэтому ни одну женщину нельзя убедить в величии собственного мужа (Jung, 1963, р. 156).
Возможно, что началом связей между исповедью, терапией и супервизией явилась переписка Юнга с Фрейдом по поводу пациентки, которую Юнг назвал «трудной». Юнг, оказавшись перед лицом эротического переноса, который не был включен в терапию, ощутил потребность довериться и исповедаться Фрейду в тех трудностях, с которыми он столкнулся при работе со своей пациенткой, Сабиной Шпильрейн (Кегг, 1944). В свою очередь, Сабина призналась Юнгу в любви. Быть может, именно это переживание привело Юнга, сына протестантского священника, испытывавшего тягу к католицизму, к мысли о том, что терапия и супервизия содержат в себе признаки субъективной исповеди?
Идеал конфиденциальности отношений между пациентом и терапевтом поддерживается двумя ясно очерченными, хотя и древними источниками — исповедью и Клятвой Гиппократа. Психоаналитическая терапия подразумевает крайне близкие взаимоотношения. Степень близости может варьировать, но в любом случае она сопоставима с той, которая возникает при разговорах между возлюбленными или матерью и ребенком. Эта близость столь же агрессивна по отношению к личным психическим границам, как агрессивен врач в своем физическом контакте с пациентом. Она означает доверие и зависимость, нарушение которых может нанести большой урон личности. Аналитические отношения уникальны тем, что они устанавливаются на вербальном уровне и преследуют одну цель, сжато изложенную Мани-Кирле (Money-Kyrle, 1978): «Оказать пациенту такую помощь, чтобы он мог понять и тем самым преодолеть эмо-циональные препятствия к осознанию им того, что он уже инстинктивно или интуитивно знает».
Представляется логичным, что ради достижения гармонии цель супервизии должна быть тесным образом связана с процессом анализа. Однако если супервизор или супер-зизорская группа получат доступ к материалу пациента, то может возникнуть этический конфликт, поскольку при этом нарушается абсолютная конфиденциальность между пациентом и аналитиком. Американский аналитик-юнгианец Хендерсон, иллюстрируя эту проблему, рассказывает о том, что проходящий у него супервизию психотерапевт не сообщил своему пациенту о передаче его случая на рассмотрение в супервизии. Однажды на одной публичной лекции присутствовали как пациент, так и супервизор. Хендерсон пишет:
Он воскликнул: «Кто этот человек? Я должен знать его!» Тогда мой супервизируемый психотерапевт понял, что у пациента пробудилась бессознательная форма узнавания и что вопрос пациента должен был прозвучать иначе — не «я должен знать его», а «он должен знать меня!» (Henderson, 1982, р. 113).
Хендерсон рассказал о пациенте, обнаружившем во время посещения лекции, что кто-то еще, кроме его аналитика, «знает его»,— не «знает его материал», но знает «его». Супервизорам и супервизируемым может быть также известно, что существует и другой путь, идя по которому пациент обнаруживает, что кто-то, кроме его аналитика, знает его, и об этом свидетельствуют перемены, происходящие в анализе вслед за супервизорской сессией. Супервизор может найти новый способ понимания материала пациента, позволяющий супервизируемому прекратить блуждания в его внутреннем мире. Пациент может дать знать аналитику о том, что что-то изменилось. Может быть, поменялись расстановка акцентов, подход или направление? Что произошло с моим терапевтом? На самом деле он обсуждал своего пациента с кем-то другим, и, возможно, пациент этого ясно не осознавал.
Не составляет труда найти довод в пользу утверждения о том, что один человек должен иметь возможность говорить с другим с соблюдением абсолютной, конфиденциальности, но можно привести столь же убедительный довод о том, что люди должны иметь возможность для благожелательных откровений во имя научного прогресса (Wiener, 2001, р. 434-435). Следует только решить, этично ли обойтись без согласия пациента на представление его материала к рассмотрению на супервизии; в равной мере это относится и к решению о публикации клинического материала. Одна из попыток минимизировать неопределенность, которую супервизия вносит в конфиденциальность отношений между пациентом и аналитиком, состоит в сообщении пациентам в начале лечения о возможности того, что относящийся к ним материал будет передан на супервизию. Этим заявлением аналитик с самого начала ставит пациента в известность о том, что с содержанием сессии может быть ознакомлена третья сторона. Открытым остается вопрос, как это повлияет на способность пациента использовать анализ. Некоторые специалисты считают, что при активном участии пациента в анализе супервизия утрачивает свою значимость. Принять такое утверждение безоговорочно не позволяет отсутствие прямых доказательств. Решение «сообщать» или «не сообщать» приходится принимать с учетом того, какое влияние оказывает любой дополнительный контакт на отношения переноса.
Супервизируемому, обращающемуся за помощью к супервизору, необходимо принять решение относительно того, следует ли делать анонимным полученный материал и в какой степени. Принять решение по такому вопросу достаточно сложно. Например, изменение имени является изменением идентичности. Простое переименование Карла в Сигизмунда может только смутить супервизируемого и супервизора (или автора и читателя)! С другой стороны, доверие не укрепляется, если конфиденциальность переходит в утаивание. Modus vivendi следует искать с помощью этических критериев, но при этом необходимо иметь в виду, что требование «не наносить вреда» является одним из элементов Клятвы Гиппократа, а сплетни не являются частью исповеди.
Убедительным аргументом является утверждение, что без супервизии невозможно готовить терапевтов. Однако труднее обосновать утверждение, что супервизия необходима обученным аналитикам для защиты своих пациентов. Супервизоры не отвечают за мониторинг всей работы супервизируемых, даже при наличии технической возможности его осуществления. Супервизируемые сами выбирают, каких пациентов представить к супервизии, и немногое свидетельствует о том, что супервизорство действительно не позволяет негуманным аналитикам злоупотреблять полученными сведениями о своих клиентах. Максимум, что оно может,— это всего лишь действовать успокаивающе на некоторых из них. Супервизорство, как и анализ, весьма эффективно при наличии хорошего рабочего альянса между супервизируемым и супервизором и обоюдного желания изменяться и расти. Психодинамическая супервизия, в основу которой положены общие фантазии супервизируемых и супервизоров, будет играть лишь ограниченную роль как источник контроля качества. В действительности то, что происходит в консультационном кабинете, обычно появляется на супервизии в отредактированном виде, и ленивый или негуманный супервизируемыи может совсем не меняться. Существуют убедительные доказательства того, что для этичной практики терапевтам-практикам необходимо постоянно оттачивать мастерство и повышать уровень знаний. Возможно, супервизия, со всеми своими ограничениями и трудностями, является оптимальным контейнером, в котором это может произойти?
В проводимой мной супервизорской практике участвуют опытные терапевты, использующие супервизию в качестве профессиональной поддержки, а некоторые из них повышают квалификацию на более высоком профессиональном уровне. Используя музыкальную аналогию, можно сказать, что ни одна из групп не нуждается в напоминании о местоположении ноты «си» на клавиатуре. В большей своей части супервизорская работа сродни исследованию различных способов, которые выбирает пианист, исполняя начало четвертого концерта Бетховена или второго концерта Рахманинова. Я надеюсь, что эти тонкие нюансы повлияют на наш общий бессознательный процесс и в результате супервизия станет для супервизируемого в некотором смысле достаточно смелым терапевтическим начинанием, если при этом он не ослабит постоянного наблюдения за пациентом.
Сирлс (Searles, 1965, р. 157) указал на особую способность супервизора видеть связь между параллельным процессом и контрпереносом; это явление возникает в супервизии в тех случаях, когда при отчете практиканта регистрируется сильный аффект супервизора и/или членов супервизорской группы. В психодинамическом супервизировании, особенно при наличии эдиповых взаимоотношений (Mattinson, 1981), одна из сторон треугольника, пациент, всегда отсутствует. Одной из удивительных особенностей супервизии является множество способов, с помощью которых отсутствующий пациент появляется в процессе взаимных рефлексий и контрпереноса супервизора и супервизируемого. Приводимый ниже пример показывает, что такой процесс может явиться источником плодотворного инсайта, проникающего в область бессознательного пациента.
Практикантка представляет свое сообщение супервизору (мужчине). Супервизируемая работает консультантом в университете. Она представляет супервизору пациентку, которую определяет словом «своенравная». Практикантка ощущает, что пациентка ведет себя вызывающе и не может сообщить никаких полезных сведений. Супервизор сознает, что он начинает реагировать в диктаторской манере и замечает, что он критически оценивает действия супервизируемой и начинает давать ей «добрые советы» по проведению следующей сессии. Практикантка занимает оборонительную позицию, мало говорит, теряет уверенность в своей квалификации; в кабинете воцаряется мертвая тишина. Заметив это, супервизор начинает размышлять; используя своего внутреннего супервизора (Casement, 1985, р. 7), он пытается решить, является ли его контрперенос комплементарным или гармоничным (Lambert, 1981, р. 147-150). Он приходит к заключению, что его советы напоминают замечания, которые делает навещающий ребенка отец своей бывшей жене. В разговоре с практиканткой супервизор высказывает предположение, что работа связана с отсутствием отца. Практикантка вспоминает, что родители пациентки недавно расстались в плохих отношениях, и супервизорская работа оживает, поскольку практикантка обрела способность использовать свои навыки и знания.
Для эффективного использования параллельного процесса требуется хорошее умение применять различные способы идентификации и контрпереноса, а также умение предложить практиканту тройственную, а не двойственную интерпретацию.
Границы, рамки и контрперенос
Полемизируя по поводу некачественной супервизии, Лангс (1994) утверждает, что для того, чтобы процедура супервизии была полезной и этичной, ее следует уподобить терапевтической процедуре. Для этого Лангс предлагает соблюдать ряд простых основных правил, тесно соотнесенных с такими основными терапевтическими правилами, как нейтральность, анонимность, надлежащим образом оговоренная оплата, регулярные встречи в установленное время. Все это включает контроль за частотой супервизорских сессий и ответ на вопрос о том, может ли осуществляться хорошая супервизия индивидуальной работы в групповом сеттинге (несмотря на экономическую привлекательность и другие преимущества этой модели). Лангс считает, что в то время как наш разум, предназначенный для выживания, занимает, в первую очередь, оборонительную позицию, бессознательное использование нами закодированных сообщений подтверждает наше настороженное, внимательное отношение к пограничным проблемам в важных для нас взаимоотношениях. Придерживаясь установленных рамок, аналитик позволяет пациенту, а супервизор — супервизируемому испытывать сильные чувства по поводу уязвимости, связанной с «признанием неизбежности течения времени и смерти» (Money-Kyrle, 1978). Неизбежно происходит сильная атака на установленные рамки супервизии, и существует сильное желание изменять эти рамки в целях защиты от тревог, связанных с разлукой и смертью. Как полагает Лангс, супервизор должен сохранять рамки супервизии, ибо любая неопределенность во взаимодействии супервизора и супервизируемого может вызвать бессознательные изменения во взаимодействии супервизируемого и пациента.
Приводимый далее исторический пример демонстрирует важную роль, которую играет в супервизии сеттинг. В своей автобиографии аналитик Эстер Менакер (1989) описывает, как в 30-е годы, будучи молодой, недавно вышедшей замуж женщиной, она вместе с мужем отправилась из США в Вену, чтобы вместе с ним обучаться анализу. Менакер рисует забавную, остроумную, хотя порой и тревожную картину обстановки занятий. В отличие от принятой в наши дни практики, обучающиеся проходили два тренировочных анализа; описываемые события происходили в тот день, когда она пришла договариваться о времени прохождения второго анализа.
В назначенный день меня ввели в простое, почти пустое помещение, обставленное в городском стиле, модном в то время в среде молодых аналитиков. Спустя несколько мгновений горничная вернулась со словами, что доктор готов встретиться со мной. Она ввела меня в столовую; на столе, накрытом для двоих, стояла большая серебряная миска с клубникой (был июнь, сезон созревания клубники в Вене) и еще одна — со взбитыми сливками. Доктор Хоффер пригласил меня к столу и предложил присесть. Я была поражена и смущена. Быть может, он неверно воспринял мой приход? Не желая быть неправильно понятой, я объяснила, что пришла договориться с ним о прохождении анализа и добавила, что, разумеется, не предполагается при этом, что аналитик будет угощать своего пациента клубникой со сливками. «Почему бы и нет?— возразил Вилли Хоффер.— Разве плохо поесть со своим аналитиком клубники со сливками?» Затем он объяснил, что подумал, что я пришла договориться с ним о занятиях супервизией, но он располагает достаточным временем для анализа и будет рад поработать со мной. Мы продолжали есть клубнику, а доктор Хоффер говорил при этом о своих чувствах в связи с перспективой аналитической работы с младшей коллегой (Menaker, 1989, р. 127).
В этом отрывке представлена классическая сцена. Молодая практикантка (супервизируемая) и более старший по возрасту аналитик-мужчина (супервизор) едят клубнику со сливками, символизирующую начало отношений,— аналитических, супервизорских или социальных. Прежде чем поддаться искушению и направить огонь критики в адрес Хоффера, следует вспомнить, что кофе — правда, не таящий в себе столько соблазна, как клубника,— некоторые аналитики все же предлагают своим пациентам (пациенткам). Некоторые супервизоры также предлагают напитки своим супервизируемым, поскольку считают, что кофе помогает устанавливать различия между аналитическими взаимоотношениями и супервизией. Другие же специалисты утверждают, что кофе и клубника приемлемы только в случае социального общения, что позволяет понять недоумение и смущение Менакер, которая посетила Хоффера в качестве будущей пациентки. Изменилась бы ситуация, если бы она присутствовала там в качестве супервизируемой? Как полагает Фордем, да. Он пишет об обучающей супервизии Лондонской школы и о том, какие изменения были внесены в схему обучения в Венской модели, когда анализ был отделен от супервизии. С точки зрения Фордема, «супервизия, в отличие от анализа, должна быть направлена на получение эффективного результата работы учащегося, а не на изучение его аффектного внутреннего мира». Для Фордема супервизия отражает взаимоотношения между взрослыми людьми (см. введение). В то время как я сомневаюсь в том, что он или другие, придерживающиеся этой точки зрения, станут столь же терпимыми, как Хоффер, они, по-видимому, считают, что супервизия представляет отношения, при которых перенос не должен учитываться, а тем более интерпретироваться. Как могли понять многие аналитики, у которых возникли эмоциональные отношения с супервизором, на практике так дело обстоит не всегда. Ибо если справедливо суждение, что «супервизия больше, чем обучение, но меньше, чем терапия», то мы можем вместе с Менакер изображать удивление и смущение, ибо данное суждение подсказывает, что супервизия содержит в себе как дидактику, так и эмоции, а не является простым обсуждением технических вопросов. Дидактическая работа означает дисбаланс власти, означающий, что супервизор обладает более значительным опытом и, возможно, занимает более высокое положение в иерархии терапевтов. Упоминание об «эмоциональности» означает, что одна из сторон регрессировала в большей степени, чем другая. Пожалуй, не должна вызывать удивления информация о том, что в отношениях между супервизором и супервизируемым наблюдается более выраженная тенденция к их социализации и сексуализации, чем в отношениях между аналитиком и пациентом. Социализация отношений с супервизируемым реализуется с большей легкостью, но с этической позиции она столь же проблематична, как и социализация отношений с пациентом.
ВОПРОСЫ ИНСТИТУАЛИЗАЦИИ
Традиционно супервизию описывали с использованием термина «секундант», относящегося к области бокса или фехтования, так как супервизор находится за рингом и позиционируется (как мы надеемся) эмоционально позади супервизируемого. При таком идеализировании могут возникнуть сложности в работе, особенно если супервизия осуществляется в рамках учреждения. Экштейн и Валлерштейн (1972, р. 11) напоминают нам о щекотливых моментах, возникающих при попытках соблюдать надлежащие условия работы даже в случае самой благоприятной ситуации в учреждении. Хорошо известно и полезно введенное ими понятие «клинического ромба», иллюстрирующее сложность такой ситуации. Однако слабость такого понятия заключается в предположении, что «администрация» (исполнитель или руководитель) состоит только из одного лица, являющегося воплощением здравого смысла. В большинстве случаев люди имеют дело с противоположными ситуациями, когда в состав администрации входит более одного лица; часто члены администрации заняты внутренними баталиями и со стороны воспринимаются как люди психотического склада. Очевидно, что при внимательном отношении к правильному составлению контракта, заключаемого между супервизором, супервизируемым и нанявшим их учреждением, будут соблюдаться границы и осуществляться эффективное супервизирование. Приводимый далее текст иллюстрирует проблемы, возникающие в случаях, когда надлежащий контракт не был заключен. В указанном драматичном примере описывается ситуация, сложившаяся несколько лет тому назад в больнице общего профиля. После прохождения курса обучения каунселлингу окрыленная приобретенными знаниями медсестра убедила руководство организовать службу каунселлинга (консультирования) для пациенток, страдающих раком грудной железы. Специалист, согласившийся стать супервизором этой медсестры, не была знакома с порядками, царившими в данной больнице, и ее добрые намерения не были подкреплены соответствующей информацией. Медсестра обсудила контракт с супервизором. Руководство согласилось с тем, что больница будет помесячно оплачивать работу супервизора, и одобрило заключенное соглашение. Поначалу все шло гладко. Довольно легко была организована клиентура, а выполненная работа регулярно представлялась на супервизию. Однако через несколько месяцев некая благотворительная организация по своей инициативе прислала для тех же пациенток группу обследования в составе одного психиатра и двух консультантов. Возникшие при этом трения были на первом этапе улажены за чашкой утреннего кофе; было достигнуто соглашение, по которому консультанту больницы предстояло работать с амбулаторными пациентками, а консультантам группы обследования — со стационарными больными. С пациентками, конечно, не посоветовались, и они не были привлечены к сотрудничеству; амбулаторные больные периодически госпитализировались, а госпитализированные пациентки выписывались на амбулаторное лечение. Возведенное строение буквально рухнуло, когда однажды одна из амбулаторных больных целый час возмущалась поведением молодого врача, который, по ее словам, обращался с ней «как с последней дрянью». Дальнейшие события не совсем понятны. Негодующая пациентка от консультанта отправилась к врачу и заявила ему, что ее консультант велела передать ему, что он — последняя дрянь. Врач поспешил к консультанту, который немедленно проинформировал руководство медсестер о том, что медсестра (т. е. больничный консультант) не должна больше работать в его отделении. Руководство медсестер либо капитулировало, либо стало действовать по сговору. На следующей сессии расстроенная супервизируемая сообщила своему супервизору, что ее тоже уволили. Супервизор попыталась сделать все возможное, чтобы найти выход из сложившейся ситуации, но у медсестры, которая чувствовала себя оскорбленной, не было сил продолжать борьбу, поэтому и супервизор оказалась бессильной. По иронии судьбы, самым трудным для медсестры после того, как она подала заявление о выходе из супервизии, оказалось урегулировать вопрос с финансовым департаментом, продолжающим выплачивать супервизору ее помесячную оплату!
Легко начать выдвигать те или иные обвинения против участников вышеописанных событий. Очевидно, что вокруг каунселлинга создалась сложная обстановка. Администрация нагнетала конфликтную ситуацию, между членами администрации произошел раскол, и, как часто случается, о пациентах забыли. Не принимались во внимание как соперничество между отделениями, так и различные цели, которые преследовались в процессе лечения больных. Однако несмотря на губительные последствия возникшей ситуации и на наличие этических конфликтов, очевидного нарушения этики со стороны отдельных лиц не было.
Задним числом было отмечено, что инициатива по введению службы каунселлинга принадлежала недостаточно опытному терапевту. Очевидны были недостатки в контракте, заключенном между супервизором, терапевтом и организацией. Супервизор пыталась сохранить свою роль, но не сумела эффективно разрешить спор, поскольку была слишком слабо связана с организацией.
Даже агентства, специально занимающиеся каунселлингом, создают супервизорам сложности. Такие центры обычно учреждаются местной администрацией и часто недостаточно финансируются. Как правило, их персонал трудится на добровольной основе, и работники могут быть заняты неполный рабочий день. Это хорошая, полезная служба, но административные структуры могут быть слабыми и непрочными. Примером такой организации может послужить описываемое агентство, в котором отсутствует ясная политика в отношении пациентов. В контрактах терапевтов часто не указан порядок отчетности (в том числе частота подачи отчетов и их содержание, критерии, используемые для оценки качества работы), не упоминается перечень лиц, ответственных за процедуру отчета. В некоторых организациях не оговаривается возраст выхода на пенсию терапевтов; иногда у супервизоров в группах оказываются такие терапевты, которые выполняют совсем другие обязанности, например, казначея или председателя. Терапевты, занимающие ответственные административные посты, могут создавать трудности в супервизорских группах, если они не занимаются своим прямым делом.
Супервизор стал вести супервизорскую группу терапевтов-волонтеров в маленьком, но хорошо работающем агентстве. В составе группы были только женщины с различным опытом работы. Одна из них видела себя, с согласия группы, «старшей», ибо работала дольше всех и входила в состав группы, основавшей агентство. Супервизор заметил ее желание доминировать в группе и вызывать своим поведением замечания супервизора. Он также заметил, что терапевт часто реагировала на материал пациента ненадлежащим образом. Например, когда пациент пренебрежительно отозвался о женщинах, супервизируемая сделала ему замечание: «Вы не должны так говорить, это неэтично!» Один из пациентов, принявший большую дозу антидепрессанта, перед перерывом заговорил о суициде, но супервизируемая не прореагировала на это. Она посчитала, что он специально стремится обратить на себя внимание. Однако после перерыва супервизируемая привлекла внимание группы к теме суицида, затронутой агентством, и высказала предположение, что группе, возможно, придется столкнуться с этой проблемой!
Администраторам и супервизорам в этой ситуации следует учитывать возможность ряда последствий. Например, в этом агентстве отсутствовала процедура оценки работы супервизируемых. Администрация долго игнорировала тревогу, неоднократно высказанную другими супервизорами по поводу данной супервизируемой, надеясь, видимо, на то, что трудности исчезнут без вмешательства руководства. В такой ситуации трудно было определить, кем является супервизор — коллегой, наставником или опорой супервизируемой; похоже было на то, что ее руководитель превратился в административного стража порядка. Воздействие на конфиденциальность взаимоотношений пациента и терапевта, таким образом, было довольно значительным.
ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОЦЕНКОЙ
Важное отличие роли аналитика от роли супервизора состоит в том, что к супервизору часто обращаются с просьбой дать качественную оценку работы супервизируемого. Возможно, это наиболее характерно для работы в учреждении, где контракт супервизора включает некоторую форму специфического контроля качества, но и супервизоры частной практики не могут избежать такой участи. Например, если супервизируемая представляет супервизору избыточное количество материалов, то свидетельствует ли это о выполнении ею большого объема работы? Является ли неспособность аналитика заниматься с пациентом свидетельством отсутствия у него клинических навыков, или это «темное пятно», проявление процесса рефлексии? Находящаяся в глубокой депрессии супервизируемая определенно должна вызывать озабоченность, как, впрочем, и ее признание в несоблюдении расписания встреч с пациентом, а также сведения о стремлении завязать с ним сексуальные отношения. Проблема еще более осложняется, когда во внимание принимается возраст или неспособность исполнять свои обязанности. Когда наступает время отказаться от работы супервизора и исполнять только административные функции? Супервизор может переживать за практиканта, борющегося за повышение своей квалификации, однако тот же супервизор должен составить отчет, на основании которого обучение практиканта будет завершено или продолжено. Любое действие в такой ситуации повлияет на работу практиканта с пациентом и на характер отношений между супервизором и супервизируемой; при этом суровому испытанию может быть подвергнуто установление хорошего рабочего альянса (см. главу 4 и 5).
Супервизоры могут легко оградить себя от таких трудностей, и не только потому, что суждения носят субъективный характер, но и потому, что они вызывают садистские фантазии и страх перед мстительными нападениями. Если супервизор А грубо осуждает супервизируемую В, что приводит к прекращению ее обучения или к разрыву с ней контракта, то какую оценку могут дать другие специалисты аналитическим способностям А? Кто принимает на работу и кто увольняет? Администратор или супервизор? Поддержка супервизора администратором сопряжена с практическими и этическими проблемами. Супервизии может сопутствовать одиночество (см. главу 11).
Обычно оценивать пригодность пациента к психотерапии, особенно в учреждениях, приходится супервизорам. Они оценивают и способность супервизируемых к общению с конкретным пациентом. Зачастую супервизоры пытаются подбирать пары с оптимальным прогнозом на положительный результат. Супервизируемому может быть предписана встреча с пациентом один раз в неделю, тогда как вид пациента явно свидетельствует о том, что этого недостаточно. Следует ли посоветовать супервизируемому чаще встречаться с данным пациентом, или его необходимо перевести к другому терапевту? В число факторов, которые необходимо учитывать, помимо изменения условий обучения супер-визируемого, входит и качество терапевтического альянса, уровень работы супервизируемого, а также ответ на вопрос о том, повзрослел ли супервизируемый после завершения обучения. Разумеется, конфликт может вылиться и в противоположное русло, когда супервизор обнаруживает, что агентство требует от обучающегося терапевта более частых встреч с пациентом, чем это обусловлено имеющимся клиническим материалом. Пациенту может требоваться и меньшая частота проведения сессий, однако супервизируемому для получения нужной квалификации не надо снижать частоты встреч. О влиянии процесса обучения на работу терапевта свидетельствуют многочисленные анекдотические случаи с пациентами, постоянно угрожающими терапевту уходом от него в период его обучения.
Иллюстрацией к некоторым вышеописанным проблемам служит приводимое ниже описание конфликта, связанного с супервизируемой, работавшей в качестве терапевта в агентстве, где к ней относились не очень благожелательно (сочувствие испытывал только администратор, который не был терапевтом). Супервизируемая работала в больнице общего профиля в качестве единственного назначенного агентством работника. В ее должностные обязанности входили занятия с любым работником больницы, пожелавшим воспользоваться услугами ее службы. Пациенты обращались либо по собственной инициативе, либо по предложению администратора или кого-либо из коллег. Одним из предложенных коллегой лиц был штатный работник, который как в прямом, так и в переносном смысле «принадлежал» больнице. Работа с ним предстояла крайне мучительная.
Пациент А с пограничным состоянием, с сексуально провоцирующим поведением, инфантильный, злоупотребляющий алкоголем. Часто с излишними подробностями описывал наиболее неприятные детали своей работы. Представлялось, что ему хотелось испугать, потрясти или устрашить терапевта. Скрытую причину направления его к терапевту удалось со временем обнаружить в его материале. Через несколько месяцев ему предстояло выйти на пенсию, и администрация была обеспокоена тем, как ему удастся с этим справиться. Ему была назначена поддерживающая терапия — по одному занятию через каждые две недели до выхода на пенсию.
Вскоре после назначения пациенту А указанной терапии пациентка В, коллега пациента А, тоже (по его совету) решила пойти на супервизию. Она рассказала, что страдает депрессией, изложила историю своего крайне тяжелого детства; ее тоже можно было посчитать «больной с пограничным состоянием». Создалась ситуация, сложная как с клинической, так и с этической точек зрения. Следовало ли супервизируемой работать с обоими? Казалось, ответ должен был быть утвердительным, поскольку она была единственным терапевтом в учреждении. Следовало ли в этом случае предложить одинаковый контракт? С клинической точки зрения это казалось неверным. После обсуждения вопроса с супервизором пациентке В предложили терапию по одной сессии в неделю, но на более длительный срок, чем пациенту А. Затем пациентка В пожаловалась на грубое поведение пациента А, а также на несоблюдение им правил гигиены, в результате чего она рисковала заразиться. Это была тяжелая работа.
Этические проблемы, возникшие перед супервизируемой и супервизором, были, в основном, обусловлены руководством, а не клиническими обстоятельствами. Перед супервизором (или шефствующими организациями) стоит задача информировать администраторов, принимающих на работу терапевтов и руководящих их деятельностью. При предоставлении обоим перечисленным пациентам терапевтических услуг со стороны супервизируемой требовалось умение и соблюдение твердых внутренних границ.
ЭТИКА И ОБЩЕСТВО
На протяжении многих лет христианская церковь сталкивалась с внешним вмешательством в церковные установления по поводу тайны исповеди. Можно провести параллель между историей и политикой церкви и психоаналитической профессией. До настоящего времени этические правила в Великобритании были достаточно мягкими и снисходительными, поскольку они вырабатывались опытными практиками без чрезмерного вмешательства третьей стороны. Хотя аналитики частной практики в большей или меньшей степени свободны от вторжения государства или кого-либо еще, Боллас и Санделсон (Bollas and Sundelson, 1995) опубликовали своевременное предупреждение, основанное на опыте, полученном в США, где этические нормы в условиях государственных правил регистрации оказались более жесткими. Пока еще не известно, распространится ли опыт США в Великобритании. Цена за устанавливаемую законом регистрацию психотерапевтических услуг в обществе, имеющем склонность к судебным разбирательствам, может оказаться весьма высокой. В целом законодательство Великобритании достаточно благожелательно относится к этой профессии, и большинство терапевтов в настоящее время зарегистрированы в одной или нескольких головных организациях. Существуют процедуры обжалования, и зарегистрированные психотерапевты должны быть профессионально застрахованы. Другие организационные требования более противоречивы, например, требования того, чтобы терапевты сообщали детальные подробности о пациентах, страдающих определенной психопатологией, третьей стороне. Неясна роль супервизора в будущем. Однако тесные отношения между супервизором и супервизируемым все в большей мере учитывают требования общественных организаций. Психотерапевты и аналитики должны соблюдать этические нормы, но одновременно защищать внутренний мир пациентов и супервизируемых. Супервизорам, возможно, придется активно воздействовать на государственную политику в отношении психотерапии и анализа. Уместно привести здесь соображения Болласа и Санделсона (Bollas and Sundelson, 1995, p. 191):
В значительной степени пассивность аналитиков, и особенно их профессиональных организаций, обусловлена их неверной реакцией на общественное непонимание, что привело к принятию таких законодательных и регулирующих актов, которые нанесли психоанализу непреднамеренный, но серьезный вред.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мани-Кирле (Money-Kyrle, 1978, р. 144) считает, что существуют три наиболее важных фактора,— те стороны реальной жизни, которые особенно трудно принять, но без которых невозможно адекватное восприятие других аспектов реальности. Это: признание груди как самого хорошего объекта; признание совокупления родителей как высшего креативного акта; признание временного характера жизни и неизбежности смерти. Супервизорство может помочь аналитикам и, косвенно, их пациентам оставаться в контексте этой трудной борьбы длиною в жизнь. Оказывая поддержку супервизируемым, супервизоры косвенно помогают пациентам в поиске ими средств, позволяющих преодолеть трудности обнаружения этих главных факторов. Все трое — пациент, супервизируемый и супервизор — заняты этими поисками внутри себя и во взаимодействии друг с другом. Супервизорство представляет собой сложную деятельность, а способность супервизора оберегать внутреннее пространство супервизируемого и пациента проходит иногда суровую проверку.
Психоаналитическая супервизия является многогранным понятием. Существовала и, мы надеемся, и далее будет существовать консультативная супервизия с опытным коллегой по поводу трудного случая. Существуют также супервизоры-гуру, которые пленяют собственных учеников, хотя основной опорой супервизорской работы (возможно, наиболее близкой к исходному понятию) является продолжающееся периодическое взаимодействие архетипических сил, или малых богов.
Если супервизоры поддаются искушению предлагать «клубнику со сливками» символически или буквально (кофе с бисквитом, возможность посплетничать) или «прокисшее молоко» (смена помещений, изменение времени, иная структура оплаты, установление отношений, которые являются чем-то большим, чем просто рабочий альянс), то эти «смертные грехи», обычные в повседневной жизни, в рамках супервизии сигнализируют о том, что могут быть нарушены этические предписания.
Хью Джи
ВВЕДЕНИЕ
Понятие границ связано с развитием Эго. Хартманн (Hart-mann, 1964) считает, что развитие представления об Эго сопряжено с ростом осознанного восприятия внутреннего и внешнего мира. Аналогично этому, Юнг (Jung, 1913, par. 757), описывая понятие индивидуации, говорит о процессе дифференциации. Именно эта способность дифференцировать восприятие позволяет нам устанавливать границы. Дифференциация представляет собой динамическое явление, поэтому, говоря о ней, мы употребляем слово «процесс». Однако по мере развития восприятия и установления границ у Эго медленно развивается ощущение постоянства, а оборонительная позиция данной личности, возможно, зависит от того, сможет ли она адаптироваться к новым ощущениям, позволяя изменяться существующим границам. В начале данной главы мною будут рассмотрены некоторые наиболее очевидные проблемы супервизии. Далее я исследую вопрос, насколько для тех, кто хорошо ощущает свои границы, обязательно и целесообразно ослабление этих ощущений для того, чтобы продвинуться по пути дальнейшей дифференциации и установления менее жестких пограничных требований в рамках «оборонительной достаточности». Уортон (Wharton, 1985) думает, что развитие Эго и способность устанавливать границы зависит от достаточно хороших отношений между ребенком и матерью. Аналогично отношения между аналитиком и пациентом, а также между супервизором и супервизируемым могут создавать условия, необходимые для того, чтобы психика могла ставить под сомнение границы, используя то, что Юнг (Jung, 1916, par. 519) называл процессом бессознательной идентичности. Завершая главу, я высказываю мнение, что процесс бессознательной идентичности является обязательной составляющей супервизорских отношений, а также мучительным, но одновременно творческим аспектом супервизии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРАНИЦЫ
Создавая профессиональное хранилище (контейнер), супервизор демонстрирует супервизируемому свою работу в качестве аналитика. Профессионализм супервизора будет проявляться в качестве созданного им контейнера, предназначенного для супервизируемого, а также в установке супервизора по отношению к пациентам супервизируемого. Одним из элементов надежного хранилища является проявление уважения к пациенту и забота о нем посредством принятия подходящих практических стандартов. Сохранению профессиональных отношений способствует создание консультационного пространства (помещения), обеспечивающего высокую степень конфиденциальности: хорошо обставленного кабинета, изолированного от посторонних шумов, с холлом для ожидающих и туалетом,— все должно способствовать тому, чтобы пациент смог сфокусироваться на своем внутреннем мире в окружении приятной и удобной обстановки. Аналитическая установка супервизора является, возможно, наиболее важным сообщением, которое передается супервизируемому. Он демонстрирует эту установку следующим образом: выслушивает собеседника без высказывания оценок; наблюдает и детально описывает свои наблюдения; вслух размышляет о возможном смысле и назначении материала; говорит, что, возможно, еще не все известно о происходящем; выясняет различия между интерпретированием внутри переноса и другими видами интерпретации и, что важнее всего, показывает, как интерпретации предлагаются в качестве гипотез и оцениваются с точки зрения их значимости для пациента.
РУКОВОДСТВО И ТЕРАПИЯ
Для супервизируемых важно, чтобы супервизор проводил различие между руководством и терапией и вносил ясность по поводу таких практических вопросов, как оплата, сроки проведения сессий, праздники (отпуска) и т. д. без всякой интерпретации. Аналитики могут настолько увлекаться анализом психики пациента, что «забывают» о необходимости заниматься практическими вопросами. Конечно, подобные вопросы могут войти в качестве составной части в аналитический процесс, но супервизируемому следует предварительно четко оговорить и сформулировать их. Однажды я присутствовал на дискуссии в группе аналитиков, и один из членов группы рассказал, как он однажды пытался заняться лечением ребенка, но не смог этого сделать, поскольку мать ребенка не хотела покинуть консультационный кабинет. Аналитик описал свои безуспешные интерпретации, с которыми он обращался к матери. Присутствовавший при этом Майкл Фордем спросил аналитика, почему тот прямо не попросил мать выйти. Об этом аналитик не подумал. Мне представляется, что данный пример показывает, как мы порой пренебрегаем организационными вопросами в связи со своим настоятельным желанием вовлечь пациента в анализ. В указанном случае мать не попросили оставаться за пределами консультационного кабинета во время беседы с ребенком, а аналитик пришел к неверному заключению, что мать сама об этом догадается.
Супервизору важно четко различать людей, обращающихся к нему за консультацией, и людей, приходящих к нему потому, что супервизия представляет собой составляющую аналитического «обучения». Как правило, за консультацией обращаются квалифицированные терапевты, обладающие значительной свободой выбора в отношении советов супервизора по поводу пациентов. Супервизор разделяет с практикантом клиническую ответственность за пациента, и супервизируемый, возможно, будет обязан следовать указаниям супервизора. В случае проявления профессиональной небрежности практикант может сослаться на супервизора, и клиническую ответственность за пациента делят между собой супервизор и обучающая организация, принявшая практиканта. Иначе обстоит дело с квалифицированными супервизируемыми, обращающимися к супервизору за консультацией. В этом случае супервизор несет некоторую ответственность, но их отношения с практикантом — это в большей мере отношения коллег, и клиническая ответственность супервизора в случае проявления профессиональной небрежности со стороны аналитика весьма относительна.
ГРАНИЦЫ МЕЖДУ СУПЕРВИЗОРОМ И ОБУЧАЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Мой опыт свидетельствует о том, что между супервизируемым и супервизором существуют конфиденциальные отношения, не касающиеся агентства, и одновременно между супервизором и агентством существуют отношения, не касающиеся супервизируемого. Например, супервизор может в определенной степени беспокоиться по поводу уровня компетентности практиканта и желать разделить эту озабоченность с супервизируемым, однако, возможно, он пожелает выждать и посмотреть на развитие событий, прежде чем поделиться своими сомнениями с обучающей организацией. С другой стороны, в некоторых ситуациях супервизор может заметить, что практикантка попала в трудное положение в связи с отсутствием достаточного опыта. В таких случаях супервизор будет рад обсудить эту проблему в обучающей организации, но не в присутствии практикантки. Он сможет помочь ей избежать вынужденного поведения, не выполнять то, что считается желательным, и развивать свою собственную линию поведения. Однако если прогресс супервизируемой вызывает сомнение, супервизору рекомендуется проводить обсуждения с представителями обучающей организации. При отсутствии возможности таких обсуждений супервизор может оказаться наедине со своими сомнениями. В таком случае с проблемой легче всего справиться, если супервизор будет членом дискуссионной группы супервизоров. Я пришел к заключению о чрезвычайной пользе таких групп при рассмотрении проблем, возникающих в процессе супервизии.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Трудно принимать решение о том, следует ли нарушать конфиденциальность и когда это можно делать. Существует множество способов проверки границ и их нарушения со стороны пациента или терапевта, но объем статьи не позволяет здесь с достаточной полнотой рассмотреть эту тему (Wiener, 2001). Трудности могут возникнуть, если супервизируемый вступает в сговор со своим пациентом с целью защитить его право на конфиденциальность; супервизируемый может не решиться на принятие категорических мер даже в том случае, если пациент угрожает совершить самоубийство или нанести физический вред другому лицу. Свод этических правил Общества аналитической психологии разъясняет, что если пациент (или пациентка) может нанести вред себе или другому лицу, то член Общества должен принять меры, оптимальные для пациента. Эти меры могут включать и нарушение конфиденциальности. В любой экстремальной ситуации, такой, например, как угроза физического насилия, супервизор, вместе с обучаемым терапевтом, обязан после беседы с пациентом проинформировать обучающую организацию, а в случае необходимости — и полицию. Необходимо также предупредить жертву предполагаемого нападения.
Невозможно составить перечень всех потенциальных этических проблем, которые могут возникнуть, или психологических установок, лежащих в их основе. Супервизору следует с осторожностью относиться к индивидуальным этическим вопросам по мере их возникновения в процессе работы супервизируемых. Как мне известно по опыту, нарушение Свода этических правил часто приводит к тому, что аналитик на бессознательном уровне частично идентифицируется с пациентом.
СУПЕРВИЗОРСТВО И АНАЛИЗ
Все супервизируемые обязательно должны пройти через анализ (см. главу 6). Я высоко ценю мнение Юнга, высказанное Фрейду, согласно которому люди, желающие стать аналитиками, должны сами сначала пройти анализ как важную составляющую часть их обучения. В супервизии основной фокус внимания приходится на отношения между супервизируемым и пациентом, а не на существующие в настоящий момент — здесь и сейчас — взаимоотношения между супервизором и супервизируемым. Единственным исключением является ситуация, когда проблемы возникают в процессе супервизии; эти проблемы должны рассматриваться на специальной встрече, такой, как полугодовой отчет. Некоторые супервизируемые пытаются использовать супервизора в качестве своего аналитика, поскольку в прошлом у аналитиков было общепринятым супервизировать своих практикантов, когда те проходили обучение и в личном анализе именовались «пациентами». В конечном счете, функции анализа в процессе супервизорства разделились (см. главу 13). Майкл Фордем высказался по этому поводу с достаточной определенностью: «Я убежден, что в обязанности супервизора, наряду с лидерством на семинаре, входит активное отношение к кандидату как к молодому коллеге, а не как к пациенту» (Fordham, 1961). На основании имеющегося у меня опыта мне известно, что супервизируемые пытаются превратить супервизоров в аналитиков, когда им не хочется говорить о пациенте; вместо этого они предпочитают говорить о собственных чувствах в связи с конкретной областью психопатологии (см. главу 13).
Супервизор при обсуждении контрпереноса супервизируемого неизбежно подвергается опасности перейти к анализу его психологии. Однако порой интерпретация контрпереноса может оказаться ценной составляющей супервизии, если она сфокусирована на отношениях между супервизируемым и его пациентом, а не на его личной психологии. При этом я понимаю, что суждение Фордема основано на том, что супервизор должен постоянно помнить об инфантильном и невротическом материале супервизируемого, но в то же время стараться избегать его интерпретации исключительно с точки зрения его психологии. Однако в ситуации, когда такой материал касается взаимодействия супервизируемого с пациентом, я считаю необходимым подчеркивать, что контрперенос супервизируемого противостоит переносу пациента и, таким образом, фокус может оставаться на переносе пациента. Встречаются, конечно, такие ситуации, когда материал свидетельствует о переносе супервизируемого на пациента; например, когда пациенты воплощают для супервизируемого образы родителей; справиться с этим возможно, если сфокусироваться на способе, с помощью которого пациент активизирует такой перенос.
Перед супервизируемыми может возникнуть проблема при столкновении с патологией пациента в тех случаях, когда они еще не рассмотрели эту патологию в самих себе в рамках собственного анализа. Супервизор может легко разыграть установку «Супер-Эго» и отказаться рассматривать патологию пациента на том основании, что супервизируемый должен сначала решить эту проблем)' в собственном анализе. Я полагаю, что такая жесткая установка может быть обусловлена чувством соперничества, которое супервизор испытывает по отношению к аналитику супервизируемого. Супервизор, считающий, что он обладает более глубоким проникновенным взором (инсайтом) по сравнению с аналитиком супервизируемого, может видеть в этом оправдание соперничества и неуважения. Особенно высока вероятность возникновения таких ситуаций, если супервизор обучался не в том учебном заведении, в каком обучался аналитик супервизируемого, но эти ситуации могут возникнуть и при наличии невысказанных разногласий между аналитиками в рамках одной и той же организации. Иногда супервизор может испытывать чувства соперничества и ревности из-за сильной тревоги по поводу часто повторяющихся неудач супервизируемого, связанных с переносом, что нередко обусловливается собственной психопатологией. После многомесячных неудачных попыток справиться с этими трудностями супервизор может прийти в отчаяние от медленного прогресса супервизируемого. Именно тогда супервизору может прийти в голову мысль о недостаточно хорошей работе аналитика супервизируемого. Такое настроение легко может заставить супервизора забыть о том, что супервизируемому труднее всего научиться именно идентификации переноса. Для такого обучения часто требуется много времени.
С этой проблемой можно соотнести способ, с помощью которого некоторые аналитики откровенно влияют на выбор своим пациентом супервизора. Позиция аналитика, включая и невербальные реакции, неизбежно обнаруживается при обсуждении пациентом сделанного им выбора; практикант может также использовать свой выбор супервизора как способ нападения на собственного аналитика. Однако в таком случае аналитики могут отказаться от своих функций. Обучаемые обязательно слышат об отношениях между своими аналитиками и другими работниками обучающего учреждения, и эти «знания» часто оказываются насыщенными фантазиями, требующими анализа. Некоторые обучающиеся могут вносить указанную динамику в супервизорские взаимоотношения, и порой супервизор не может обойтись без их рассмотрения.
КРИТИКА СУПЕРВИЗИРУЕМОГО СО СТОРОНЫ СУПЕРВИЗОРА
Давайте рассмотрим этот вопрос на конкретном примере.
Слушая, как супервизируемая описывает свою работу с пациентом, я почувствовал, что объем представляемого ею материала затопил меня. Вначале я отключился, чтобы защитить себя от напора поступающей информации. После этого я стал лучше осознавать создавшуюся ситуацию и задумался над тем, по какой причине супервизируемая не могла сдерживать себя при изложении материала. Я не озвучил эти критикующие соображения, но почувствовал себя крайне ошеломленным. Постепенно я начал осознавать, что пациент перегружал супервизируемую своим материалом, и понял, что таким образом он пытался защитить себя от устрашающего содержания своего бессознательного. И в этот момент я поделился с супервизируемой своими мыслями в отношении поведения пациента. Казалось, это принесло ей облегчение; мне тоже стало легче, и я больше не чувствовал себя столь ошеломленным.
В описанной ситуации я бессознательно идентифицировался с супервизируемой и хотел, чтобы она освободила меня от груза моего смущения, дав мне более ясное представление о ситуации. Постоянное наблюдение за нашими чувствами и мыслями по поводу влияния, оказываемого на нас супервизируемыми, весьма плодотворно. Очевидно, что крайне важно внимательно рассмотреть критику, направленную на супервизируемых. Источником критических высказываний может быть бессознательная идентификация с отношениями между супервизируемой и пациентом. Сир лес (Searles, 1962) назвал это параллельным процессом. Он говорит о процессе рефлексии, но ввиду того, что «рефлексия» означает отражение, наблюдаемое в случае зеркала, я предпочитаю употреблять слово резонанс. Словарь Chambers определяет слово «резонанс» как «комплекс телесных откликов на эмоциональное состояние или эмоциональных реакций на некую ситуацию». Я думаю, что супервизор должен откликаться на свои мысли и чувства, поскольку существует вероятность попадания этих чувств в резонанс с процессами, происходящими во взаимоотношениях между супервизируемыми и пациентами.
ОБСУЖДЕНИЕ ТЕОРИИ В СУПЕРВИЗОРСТВЕ
Многие специалисты считают, что интеллектуальные усилия, затрачиваемые на обучение, не должны быть составной частью индивидуальной супервизии, и предпочитают, чтобы супервизируемые сами повышали свою общетеоретическую подготовку. Я могу согласиться с тем, что демонстрация понимания теории не является важнейшей компонентой индивидуальной супервизии, однако сопоставление соответствующих теоретических понятий с материалом пациента может представлять собой определенную ценность, особенно если это не смещает основной фокус взаимоотношений супервизируемого и его пациента. Но как супервизор, так и супервизируемый могут использовать такие обсуждения для того, чтобы защитить себя от материала пациента, или в качестве составляющей контрсопротивления. Приведем простой пример, связанный с решением такой проблемы.
Однажды супервизируемая пришла на супервизию и заявила, что ее пациентка ей надоела. И далее она засыпала меня вопросами, касающимися различных учебных заведений. Она знала, что я интересуюсь различными методами и курсами обучения, поэтому ей легко удалось меня отвлечь. Обсуждение общих проблем обучения продолжалось около шести минут, прежде чем я осознал, что мы избегаем говорить о пациентке. И только после этого мы начали говорить о том, каким образом пациентка заставляет нас игнорировать ее точно так же, как ее игнорирует мать.
Проводя теоретические дискуссии с коллегами, мы вглядываемся в прошлое из удобной ситуации настоящего и стремимся рассматривать психологические проблемы как неизменные (статичные) абсолюты. Такие дискуссии часто используются для того, чтобы избежать вовлеченности в сложную динамику обмена мнениями в ситуации «здесь и сейчас». Подобные обмены мнениями неудобны, в основном, по той причине, что мы можем обнаружить свое незнание обязательных вещей, тем самым бросая вызов существующим формулировкам и даже своей идентичности. По той же причине динамическое взаимодействие является обязательным элементом роста. Как замечает Юнг (Jung, 1938), «Теории в психологии — это сам черт. Справедливо, что нам необходимы определенные точки зрения, дающие ориентировку и несущие в себе эвристическую ценность; однако они всегда должны рассматриваться просто как вспомогательные концепции, которые можно отложить в сторону в любой момент».
Однажды я записал на магнитофонную ленту ряд супервизорских сессий и хронометрировал свои интервенции. Я обнаружил, что на пятидесятиминутных интервью среднее время интервенции составило семь минут. На тех же супервизорских сессиях, когда мои интервенции были более долгими, чем обычно, я обсуждал теоретические понятия. Моя супервизируемая настаивала на пользе таких обсуждений, но я по-прежнему полагаю, что они носили преимущественно защитный характер (Gee, 1996).
СУПЕРВИЗИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ МЕЖДУ СУПЕРВИЗИРУЕМЫМИ И ПАЦИЕНТАМИ
Представляется очевидным, что при интерпретации супервизором материала пациента возникает мысль о том, что рано или поздно супервизор в процессе интерпретации выскажет свое мнение относительно того, что «следовало бы сказать пациенту». Я думаю, что некогда именно эта функция была основной в деятельности супервизора. Считалось, что с помощью моделирования супервизируемые смогут воспринять методику работы супервизора подобно тому, как это делает ученик-подмастерье, работающий с настоящим мастером. Однако, по-моему, нежелательно, чтобы супервизор анализировал пациента. Я обнаружил, что в тех случаях, когда я анализировал психологию пациента, у супервизируемой наблюдалась тенденция находить супервизорство деморализующим фактором. В тех же случаях, когда я фокусировал внимание на взаимоотношениях между супервизируемым и пациентом, супервизируемая воспринимала мою деятельность как деятельность, в значительной степени облегчающую ее работу. Я не утверждаю, что супервизор никогда не должен анализировать пациента, представляемого супервизируемой. Однако этот вид деятельности следует свести к минимуму, а основное время супервизор должен уделять рассмотрению взаимоотношений между супервизируемым и его пациентом. Важно помнить, что в то время, как супервизор анализирует пациента, он может пренебречь отношениями между супервизируемым и его пациентом.
Я установил, что в основном выполняю ориентированные на пациента интерпретации в случае действия одного из трех динамических факторов. Во-первых, в ситуации, когда супервизируемый сердится на пациента в результате контрпереноса, который не осознан еще ни мной, ни супервизируемым. Супервизируемый просит меня избавить его от состояния смятения, связанного с «раздражающим возмущением» пациента. Героически желая «помочь» супервизируемому, я выполняю разъясняющую, реконструирующую интерпретацию. Во-вторых, в ситуации, когда я чрезмерно идентифицирую себя с гневом пациента, направленным на аналитика, что заставляет меня испытывать желание продемонстрировать супервизируемому, «как это надо было сделать» и даже «насколько неэффективно была выполнена работа». Моя идентификация с бессознательной агрессией, направленной против аналитика, усиливается так же, как и мое раздражение, вызванное тем, что аналитик не принял на себя агрессию пациента в рамках переноса. В своем раздражении я получаю инсайт, не учитывающий перенос. И, в-третьих, я выполняю интерпретации в тех случаях, когда ощущаю свою неполноценность или депрессию за пределами супервизорских взаимоотношений. В таких случаях я пытаюсь исцелить нанесенный мне нарциссический урон, демонстрируя свое «превосходство» в области инсайта. Реакция «эврика» в ответ на инсайт обнаруживает, что, как отмечал Юнг, инсайты могут давать инфляционные эффекты, и их антидепрессивное действие оказывается столь же эффективным для супервизора, как и для супервизируемого. Иными словами, существует желание «подняться высоко» на инсайтах.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРАКТИКА И СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
В некоторых случаях отношения между супервизором и супервизируемым вполне могут переходить в обычные человеческие отношения, когда, например, супервизируемому предлагаются напитки или обсуждают с ним отпуск. Это касается каждого супервизора, и следует иметь в виду, что социальные контакты такого рода могут давать супервизируемым неверные ориентации в установлении их отношений с пациентами.
Хотя отношения супервизора и супервизируемого являются, по существу, отношениями с коллегой, они асимметричны, поскольку супервизор может обладать более обширным опытом, чем супервизируемый. Но, что еще важнее, супервизор более объективен, ибо связь его с пациентом менее эмоционально окрашена. Избежать проблем позволяет ориентация супервизора на выполнение поставленных задач. Задача супервизирования не совпадает с задачей анализа пациента, поскольку в процессе клинического анализа происходит формирование профессиональных взаимоотношений, способствующее анализу психики пациента. Совместная работа супервизора и супервизируемого представляет собой сотрудничество, имеющее цель помочь супервизируемому провести анализ пациента с опорой на аналитические взаимоотношения.
БЕССОЗНАТЕЛЬНАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ
Основная трудность, связанная с границами, относится к процессу бессознательной идентичности как составной части процесса получения инсайтов. Юнг (Jung, 1916, par. 519) дал следующее определение бессознательной идентичности:
 Все проекции вызывают контрпроекции, когда объект
не осознает качество, проецированное на него субъектом, в то же время переносу отвечает контрпернос от аналитика, когда тот проецирует содержание, которое он не осознает, но которое, тем не менее, в нем существует... Как и перенос, контрперенос носит навязчивый характер, это вынужденные узы, ибо они создают «мистическую», или бессознательную идентичность с объектом».
Юнг написал это в 1916 г., и его определение во многом похоже на более позднее определение «проективной идентификации» Мелани Кляйн, которое она ввела только в 1946 г. Когда Кляйн впервые упомянула о проективной идентификации, она отнесла ее к одной из проекций части Эго; «что касается Эго, то чрезмерное отщепление частей самости и введение их во внешний мир в значительной мере ослабляет его... я имею в виду ослабление и обеднение Эго в результате чрезмерного отщепления и проективной идентификации» (Klein, 1946). Однако в состоянии бессознательной идентичности именно самость оказывается одержимой проекцией. Помимо того, бессознательная идентичность включает характеристики архетипического мира и поэтому описывает более глубокие состояния бессознательного, чем те, которые предложены Кляйн. Понятие бессознательной идентичности Юнга описывает общее бессознательное и, в отличие от понятия Кляйн, не подчеркивает патологию.
Юнг не определяет различия между «мистическим соучастием» (термином, впервые введенным Леви-Брюлем) и «бессознательной идентичностью». Действительно, Юнг иногда использует оба термина в одном и том же предложении. Лично я отдаю предпочтение термину «бессознательная идентичность». Расширяя понятие бессознательной идентичности Юнга, я выдвигаю предположение о существовании двух типов инсайта: «инсайта Эго» и инсайта, возникающего из самости, «инсайта самости». Между указанными терминами отсутствуют непроницаемые перегородки; но они предполагают наличие определенной схемы (паттерна), согласно которой возникают инсай-ты. Говоря об инсайтах Эго, я описываю процесс, с помощью которого мы устанавливаем осознанные связи между различными аспектами материала пациента. Они могут заключаться в сопоставлении его поведения в настоящем и опыта в прошлом. С другой стороны, «инсайты самости» описывают процесс, в ходе которого пациент и аналитик утрачивают свое ощущение границ, погружаясь в состояние «бессознательной идентичности». И тут может возникнуть образ, с помощью которого аналитик или пациент могут отыскать символический смысл. Как правило, этот процесс позволяет аналитику выделиться из состояния бессознательной идентичности с пациентом и сформулировать интерпретацию.
Это может привести к изменению взаимоотношений между Эго и самостью пациента, что способствует появлению новой идентичности. Если существуют защитные механизмы или иная блокировка, препятствующие протеканию процесса разделения во внутреннем мире пациента, то напряжение аналитика возрастает. Такие оборонительные состояния у пациента отчетливо проявляются в «вынужденных повторениях», которые препятствуют изменению и, следовательно, росту. Пациент приносит состояние «заколдованного круга» к аналитику, и аналитик, который бессознательно идентифицируется с пациентом, должен примириться с протекающим внутри него процессом разделения, чтобы получить инсайт.
Оба типа инсайта можно назвать конечным продуктом процесса разделения или дифференциации как внутри индивида, так и между индивидами. Интерпретация аналитика базируется на инсайте, появившемся в процессе дифференциации внутри аналитика, но его своевременное появление приводит к процессу дифференциации между пациентом и аналитиком, что в свою очередь вызывает процесс дифференциации внутри пациента. То, что я здесь описываю, является составной частью юнговской концепции «индивидуации»:
«Индивидуация представляет собой практически то же самое, что и развитие сознания из исходного состояния идентичности» (Jung, 1921, par. 762). Согласно имеющемуся у меня опыту, «инсайты самости» оказывают, как правило, более трансформирующее воздействие, чем «инсайты Эго». На «инсайты Эго» часто влияет интуиция, а «инсайты самости» вовлекают Эго на более поздних этапах своего появления. Я полагаю, что такие же процессы протекают и в супервизии, поскольку супервизируемые используют в ней сходные защиты и сопротивления по отношению к дифференцированию, активно вовлекая самого супервизора в работу сепарационного процесса. Переменчивые инсайты могут наблюдаться и в отношениях между супервизором и супервизируемым; такие инсайты включают осознание возникающих переносов и контрпереносов. Так что составляющие бессознательной идентичности и процесс дифференциации также участвуют в понимании супервизором происходящего между супервизируемым и его пациентом.
ПРОБЛЕМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СОСТОЯНИЕМ БЕССОЗНАТЕЛЬНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ
Однажды я обсуждал со своей супервизируемой ее пациента, и мы пришли к выводу, что центральная проблема пациента заключалась в том, что он чрезмерно идентифицировал себя с архетипом героя. Он настаивал на необходимости состязаться со своим другом и полагал, что главную роль в жизни играет успех. Он восхищался другом, который рассматривал людей как предметы, пригодные к использованию. Поскольку сам он не мог столь безжалостно относиться к людям, он считал себя неудачником. Конечно, это вошло в перенос, ибо хотя он и считал свой анализ полезным, саму потребность в анализе он считал неудачей.
Во время супервизии указанного случая мы поняли, что друг пациента был очень похож на его родителей и для обретения большей независимости пациенту следовало расстаться и с родителями, и с другом. Основное внимание при проведении анализа было направлено на рассмотрение причин недооценки пациентом своих способностей и частого повторения поведения, наносящего ему вред. Он не следил за собой, так как все еще находился в поиске внешних идеальных родителей, которые, появившись, должны были спасти его.
Спустя некоторое время я все полнее стал осознавать, что моя супервизируемая испытывает возрастающую тревогу по поводу своего пациента; мне казалось, что это объяснялось ее неспособностью справиться с сопротивлением пациента своему развитию. Во время одной из сессий я внезапно понял, что идентификация пациента с родителями и другом являлась частью его идеализированной персоны. При такой новой формулировке я пришел к пониманию того, что главная потребность пациента состояла во вхождении в контакт со своей действительной самостью посредством надлежащей регрессии в рамках анализа. Иными словами, я пришел к осознанию сопротивления и контрсопротивления в системе аналитических взаимоотношений. После того, как я объяснил это супервизируемой, она сразу же испытала чувство облегчения.
Данный пример показывает, что я бессознательно идентифицировал себя с супервизируемой, а в связи с тем, что она идентифицировала себя со своим пациентом, мы оба вступили в сговор с внутренними конфликтами пациента, состоящими в том, что он стремился быть более взрослым, чем реально мог быть. Только после того, как я медленно отделил себя от состояния бессознательной идентификации с супервизируемой, мы оба смогли восстановить границы между пациентом и супервизируемой.
Во время супервизорской сессии я задал супервизируемой вопрос о том, что, по ее мнению, пациент имел в виду, когда сообщил некую информацию. Ее объяснение показалось мне совершенно правильным. Однако она не дала пациенту каких-либо разъяснений. Супер-визируемая сказала, что теперь, как она считает, желательно дать интерпретацию по этому вопросу. Позднее я писал, что, завершая шестимесячный отчет, она сомневалась, следует ли ей руководствоваться своим пониманием при выполнении интерпретаций. Через две недели она описала, что видела, как ее пациент «сомневался» в том, чтобы использовать свои способности, а это позднее позволило мне установить связь с нерешительностью супервизируемой по отношению к ее пациенту. Мы смогли увидеть, что пациент боялся выражать свои чувства в тех случаях, когда они подавляли людей, а также то, что супервизируемая идентифицировала себя с этим страхом — страхом, что ее интерпретации также могут «перегрузить» ее пациента.
Задним числом можно сказать, что моя неспособность опознать недифференцированную близость супервизируемой и пациента заставила меня увидеть, что проблема связана исключительно с установкой супервизируемой, а не с характером терапевтического процесса.
В то время как указанные примеры демонстрировали наличие ряда трудностей в супервизорстве, я сумел понять, что утрата границ одновременно неизбежна и желательна, поскольку эта утрата является важной частью простых отношений, без которых ни один из наиболее важных терапевтических процессов не может происходить. Аналогия, которой я часто пользуюсь в работе с супервизируемыми, заключается в том, что для понимания невротических «ям» или «ловушек» пациента аналитик должен попасть с ним в одну и ту же яму или ловушку и вместе из нее выбраться. Бесполезно думать, что можно оставаться на краю ямы и оттуда давать указания пациенту!
Существует большая опасность, связанная с бессознательной идентичностью. Я заметил, что при возникновении этических проблем в аналитических отношениях v аналитика часто возникает тенденция потакать желанию пациента удовлетворять свои примитивные потребности.
В состоянии бессознательной идентичности при согласовании патологии аналитик пытается конкретным образом удовлетворить потребность, а не прийти к пониманию природы этой потребности с помощью анализа. Под «согласованием патологии» я подразумеваю ситуацию, когда пациент находится в состоянии конкретной психологической динамики, которой отвечает соответствующая динамика аналитика. Простым примером служит ситуация, в которой мазохизму пациента соответствует садизм аналитика. Находясь в состоянии бессознательной идентичности с пациентом, Эго аналитика в значительной степени ослабевает, и именно в этом заключается, вероятно, мощное разыгрывание или отреагирование. Здесь супер-визорство играет важную роль, помогая супервизируемым сохранять свои границы.
Хотя супервизор и супервизируемый работают во имя интегрированного понимания динамики взаимоотношений между пациентом и аналитиком, полезно напомнить супервизируемым о существующих «правилах». Интегрирование содержания соответствующего Этического Кодекса и понимание «аналитической установки» может предоставить аналитику «интеллектуальную опору» на периоды эмоциональной слепоты, порожденной переживанием бессознательной идентичности, которое способствует ослаблению Эго. В указанный свод правил предпочтительно включение следующих этических требований:
• не вступать в интимные отношения с пациентом;
• не уязвлять пациента, не задевать его за живое;
• не поддерживать с пациентом финансовых отношений
помимо получения платы за проведение сессий;
• не повышать на пациента голос и т. п.
Перечисленные правила кажутся очевидными, однако, подчеркивая их, супервизор дает супервизируемому четко сформулированные указания. Когда человек ориентирован на Эго, такие правила могут показаться элементарными, но никогда не следует недооценивать силу бессознательного, и когда мы оказываемся в его власти, даже самые простые правила могут являться важными ориентирами,
позволяющими супервизируемым сохранять этичность в поведении. Супервизоры не должны принимать установку своего Супер-Эго типа «я более святой, чем ты» в ответ на смятение супервизируемых, однако вместе с пониманием силы бессознательной идентичности в супервизии может также возникнуть и понимание теневой стороны во взаимоотношениях с пациентами. Следует отметить, что Супер-Эго стремится скорее подавить первичное или исходное в психике, нежели интегрировать содержание первичного психического содержания. Правила помогут только при условии, что супервизируемые будут обладать сильным профессиональным Эго, основанным на здоровом личностном анализе; поможет также супервизорство, скрепляющее состояние Эго. Тогда супервизируемые смогут постепенно развивать те многочисленные аспекты аналитической установки, которые проявляются в форме профессионального Эго. Будучи в достаточной мере стабилизированным, профессиональное Эго оказывается вполне сильным, чтобы допускать прорывы в зоны бессознательной идентичности, поскольку оно уверено в своей способности к восстановлению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной главе я фокусировался на ряде вопросов, касающихся границ в супервизии. Я подчеркивал, что аналитикам для своего профессионального функционирования требуется аналитическая установка, а супервизорам крайне полезно уточнить границу между управлением и анализом. Супервизоры отвечают за проходящих обучение супервизируемых в большей мере, чем за квалифицированных коллег. И об этой полезной внутренней границе супервизоры не должны забывать. Важно также помнить о конфиденциальности в отношениях между супервизором и обучающимся и о том, о какой части материала супервизор может докладывать в учреждении, занимающемся обучением супервизируемых. Желательно, чтобы супервизоры помогали супервизируемым уточнять критерии этичного и неэтичного поведения. Я обращал внимание на то, что супервизируемые требуют своего личного анализа, и на то, что хрупкие границы могут быть нарушены неподобающим образом, если супервизоры начинают анализировать своих супервизируемых.
Я исследовал также случаи, когда супервизоры обнаруживают, что чувства, испытываемые ими в отношении их супервизируемых, могут резонировать с чувствами супервизируемых в отношении их родителей. Многих трудностей, связанных с границами в супервизорстве, можно избежать, если супервизор будет заниматься отношениями супервизируемых и их пациентов, а не фокусироваться на анализе пациентов супервизируемых. Наконец, я подчеркивал связь между проблемами границ и процессом бессознательной идентичности. Дискуссии между супервизорами могут играть весьма важную роль для улучшения состояния их сознания и роста профессиональной идентичности.
К сожалению, некоторым обучающимся психотерапевтам представляется трудным глубоко вникать в отношения, поскольку они опасаются нанести вред своей личности. Я убежден, что личный анализ супервизируемого нужен в тех случаях, когда будущий аналитик еще недостаточно защищен, чтобы войти в состояние бессознательной идентичности, являющееся важной составляющей терапевтического процесса и обнадеживающим признаком способности супервизируемых интегрировать сбивающие с толку переживания и продолжить собственный процесс индивидуации.

Джой Шаверен
ВВЕДЕНИЕ
В данной главе я рассматриваю конструкцию анализа, сопоставляя ее с рамками, формой и структурой супервизорских взаимоотношений. Не ставится под сомнение, что эротический перенос занимает в анализе центральное место. Однако иногда возникают проблемы, обусловленные тем, что эротический перенос и соответствующий контрперенос могут прямо подвести аналитика к вопросу о пределах аналитических границ. Эротика выявляет многое их того, что касается способа существования пациента в мире, однако, скорее всего, ее трудно ввести в супервизию, возможно, оттого, что она вовлекает аналитика как личность и поэтому временами ставит под сомнение представление аналитика о самости и его ощущение профессиональной идентичности. Контрперенос супервизора может явиться способом оценки такого материала, в противном случае он может быть упущен из внимания. Это тоже очень сложная проблема, поскольку здесь на передний план выступают вопросы пола и сексуальности уже в рамках супервизорских взаимоотношений. Однако если существует угроза возбуждения юридического преследования и осознается наличие этических проблем, важно рассматривать указанную тему в пределах супервизорской практики. Я приведу примеры как очевидного присутствия эротики в супервизорстве, так и полного ее отсутствия. Вместо того чтобы проводить глубинное исследование аналитического материала, как я поступала в других работах (Schaverien, 1995, 1997, 2002), я обращаюсь к рассмотрению взаимоотношений в супервизорстве.
ЭРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕНОС В АНАЛИЗЕ
Перенос находится в центре аналитического процесса. Первым к пониманию переноса как повторения прошлых схем взаимоотношений пришел Фрейд, когда заметил, что пациентки часто влюбляются в своего психоаналитика (Freud, 1912, 1915). Именно случай Анны О., пациентки его коллеги Брейера, помог ему понять, что безраздельное внимание психоаналитика, конфиденциальность и ограниченные рамки анализа приводят к по-вторному переживанию прежних устойчивых схем взаимоотношений (Jones, 1953). У пациентки бессознательно устанавливается связь с аналитиком как с фигурой родителя или начальника, поэтому для переноса часто характерны переживания, берущие начало в детстве (Freud, 1905). Фрейд (1912) писал, что модель реализации эротического поведения определяется в ранние годы жизни и, «если потребность в любви не была удовлетворена, то человек вынужден приближаться к каждому новому лицу с либидинозными предвосхищающими мыслями» (Freud, 1912, р. 100). Таким образом, он полагал, что истоки невроза кроются в детской сексуальности.
Взгляды Юнга весьма сильно отличаются от взглядов Фрейда, и это расхождение послужило одной из причин разрыва в их отношениях (McGuire, 1974). Юнг считал взгляды Фрейда редуктивными. Он предполагал, что и инцестуозные фантазии имеют смысл и предназначение, выходящие за рамки регрессии к детской сексуальности. Он соглашался с Фрейдом в том, что регрессия в переносе является реакцией на более ранние стадии бытия, но полагал, что ее целью были рост и продвижение к новому (Jung, 1956). Инцестуозный символизм вовлекал пациентку (а иногда и аналитика) в интенсивный процесс взаимодействия, который втягивал аналитика в атмосферу семейной близости (Jung, 1946, par. 56). Юнг пишет: «После того как пациентка принесла активизированное бессознательное содержание — перенеся его на доктора,— она констеллирует в нем соответствующий бессознательный материал» (Jung, 1946, par. 364). Такое общение предполагает понимание, выходящее за пределы сознательного распознавания, и оно со временем облегчает отделение пациента от изначального недифференцированного состояния. В этом процессе аналитик одновременно является и участником, и наблюдателем.
Супервизорство помогает поддерживать способность аналитика наблюдать и думать, когда он погружается в такой интенсивный материал. Целью супервизорства является фокусирование на пациентке, а не на аналитике, хотя ключом к пониманию переноса весьма часто служат телесные реакции, эмоции и образы, переживаемые аналитиком. Такой «контрпернос» служит аналитическим инструментом, который необходимо оттачивать, а для супервизорства потенциальным материалом являются все переживания аналитика, занимающегося с пациентом. Однако эротический перенос и сопутствующий ему контрперенос могут быть чувствительной зоной, о которой аналитик, возможно, не хочет говорить, поскольку они вводят аналитика — как личность — в материал супервизии. Осознание телесных пробуждений (или их отсутствия) у аналитика может свидетельствовать об уровне функционирования пациента в любой конкретный момент времени. Например, регрессия до инфантильного состояния может пробудить материнский отклик или, напротив, отрицательную реакцию, тогда как эдипальные требования могут пробуждать в аналитике генитальный отклик. Это могло бы внести дополнительную путаницу, поскольку такие пробуждения могут возникать независимо от пола или осознанной сексуальной ориентации аналитика или пациента. Указанные факторы непостоянны, их восприятие может изменяться в зависимости от изменения предпочтений на протяжении анализа. В процессе индивидуации эрос занимает центральное место, но он неоднозначен. Его настоятельное присутствие или упорное отсутствие в любых терапевтических взаимоотношениях во многом характеризует способ существования пациента в мире. Часто внимательное исследование контрпереноса служит ключом к уровню функционирования данного конкретного пациента в определенный момент. Существует много иных эмоциональных реакций контрпереноса, гораздо менее выраженных, однако этой теме следует уделить большее внимание, поскольку рассмотрение ее в су-первизорстве может оказаться чрезмерно сложным.
ОЧЕРЧИВАНИЕ ГРАНИЦ СУПЕРВИЗОРСТВА
Как и анализ, супервизорство имеет свои границы. Говоря метафорически, аналитический сосуд можно считать герметичным контейнером. Юнг нашел в нем сходство с перегонным кубом алхимика, в котором противоположные элементы испытывают притяжение, сближаются, смешиваются, и в результате сильной химической реакции образуется нечто новое (Jung, 1928). В анализе бессознательные элементы пациента и аналитика аналогичным образом сходятся в переносе. Как и в случае с химическими элементами, здесь возможно притяжение и отталкивание, затем смешивание и, наконец, разделение на отдельные элементы, после чего рождается новая сознательная установка (Jung, 1928). Стенки аналитического сосуда должны быть прочными, чтобы выдержать давление, создаваемое мощной, протекающей в нем реакцией.
Можно считать, что супервизорство способствует упрочнению стенок аналитического сосуда, однако сообщение о материале, поступающем из такого герметичного контейнера, можно рассматривать как нарушение основного требования анализа. В то же время супервизия также предполагает наличие герметичного сосуда, который в лучшем случае является продолжением конструкции аналитического сосуда. При исследовании этого вопроса я обращаюсь к рассмотрению культурной жизни общества и, в частности, к театру (Schaverien, 1989, 1991; Wiener, 2001). Театр является известной метафорой психического (McDougall, 1986; Gordon, 1989; Jenkyns, 1996), однако здесь я буду рассматривать эту метафору в плане формы и структуры.
В традиционном театре представление ограничивается рамками сцены. Зрителей впускают в зал (внешние рамки), но не на сцену (внутренние рамки). Артисты и зрители играют свою роль в этом воображаемом действии: им известны правила. Согласно культурной традиции, зритель, входя в театр, должен отказаться от неверия. Происходит символическое разыгрывание, конкретная интерпретация которого означала бы смещение системы координат. Действие воображаемое, но в случае хорошей игры как исполнитель, так и зритель переживают реальные эмоции. Трагедия может вызвать у зрителя слезы, тогда как агрессия — страх; следствием может явиться катарсис, вызванный эмпатией или идентификацией с актером, играющим главную роль. Можно испытывать удовольствие, наблюдая за интимной драмой, находясь от нее на расстоянии (Aristotle, 1965). В психологии зрителей осуществляется расщепление, позволяющее им на некоторое время поверить в происходящее.
Здесь можно провести параллель с конструкцией анализа и супервизии. Анализ является драмой, происходящей между двумя людьми — пациентом и аналитиком (или, при групповом анализе, между группой и аналитиком). Как бы занимая привилегированное положение зрителя из зала, супервизор наблюдает за драмой, испытывая порой волнение от того, что он видит. Предпринимается попытка помочь одному из актеров выйти из роли и присоединиться к зрителю-супервизору, наблюдающему за действием с критического расстояния. С этой целью актер/ аналитик осуществляет психологическое расщепление, позволяющее ему одновременно находиться рядом с супервизором в качестве зрителя и играть в драме роль (см. гла-ву11).
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
Для того чтобы исследовать эти сложные психологические позиции, я вначале обращусь к Гринсону (Greenson, 1967). Вслед за Фрейдом Гринсон разделяет терапевтические взаимоотношения на три части.
• Реальные взаимоотношения представляют собой ре-
альные совместные переживания пациента и аналитика. Это напоминает посещение театра. Здесь учитываются такие практические вопросы, как установление рамок сессий, финансовые расчеты, перерывы и продолжительность анализа (см. главу 13).
• Терапевтический альянс возникает на оценочной
сессии, когда аналитик — в клиническом или личностном плане — оценивает способности пациента мыслить символически. Подобно театральному зрителю, пациенту необходимо психологическое расщепление, при котором он частично поддерживает альянс с аналитиком, наблюдающим за драмой переноса. Такой терапевтический альянс устанавливает связи между реальностью и воображаемым миром и требует символической ментальной установки. Пациент, который мыслит слишком конкретно, как, впрочем, и любой человек, находящийся в психотическом состоянии, не способен воспринимать символическую природу переноса.
• Перенос является воображаемым действием, при ко-
тором устойчивые модели взаимоотношений, действовавшие в прошлом, оживают в настоящем. Хотя трансферентное переживание представляется вполне реальным, на самом деле это глубоко символическое действие. В какой-то момент может казаться, что аналитик как будто является родителем, но какая-то часть пациента знает, что это совсем не так. По мере того, как повторные переживания прежних моделей установления взаимоотношений накапливаются и приводят к инсайту, который постепенно интегрируется, наблюдается медленное развитие психологической трансформации (Freud, 1912, 1915; Greenson, 1967). Как правило, перенос присутствует во всех взаимоотношениях, хотя и бессознательно, и в анализе ему уделяется надлежащее внимание. Это не всегда интенсивный перенос, как это графически было продемонстрировано Петерсом (Peters, 1991), и необходимо видеть разницу между более мягкими видами переноса и его интенсивными формами. Интенсивный перенос вызывает сильные ответные реакции контрпереноса.
СУПЕРВИЗОРСКИЕ ОТНОШЕНИЯ
Если мы распространим категории Гринсона на супервизорские отношения, то увидим, что эти категории имеют другие приоритеты:
• Реальные отношения в супервизии — это выявление
того, что действительно происходит между аналитиком и супервизором.
• Перенос в супервизии рассматривается не так, как пе-
ренос в анализе. Воображаемая драма, которая является переносом, разыгрывается на аналитической, а не на супервизорской сцене. Перенос между аналитиком и супервизором происходит так, как и во всех взаимоотношениях, но здесь он не интерпретируется, если не препятствует процессу супервизии. Это объясняется тем, что интерпретация переноса между аналитиком и супервизором привела бы к разрушению рамок супервизии и поставила бы аналитика в позицию пациента. Однако если внимательно следить за драмой, происходящей между аналитиком и супервизором, ее можно понять как параллельный процесс; то есть как отражение обсуждаемых терапевтических взаимоотношений (Langs, 1994).
• Супервизорский альянс занимает центральное место.
но по форме он отличается от терапевтического альянса. Это соглашение, обычно подразумеваемое, заключается в том, что супервизор наблюдает за анализом, который представляет аналитик. Подобно актеру, который выходит из роли и стоит рядом со зрителем, чтобы рассмотреть исполнение сценического действия, супервизор находится рядом с аналитиком, ведя наблюдение за взаимодействием пациента и аналитика. Для повышения эффективности наблюдения от аналитика требуется следующее:
1. Составить отчет об истории болезни (аналитической истории)пациента.
2. Записывать и сообщать факты взаимодействия;
3. Наблюдать за переносом.
4. Наблюдать за эмоциональной картиной происходящего взаимодействия.
5. Наблюдать за контрпереносом, включая эмоциональные и телесные ощущения, образы и фантазии, временами появляющиеся у него под воздействием терапевтических взаимоотношений.
Роль супервизора подразумевает:
1. Супервизорский контрперенос, в котором учитываются все супервизорские взаимоотношения, их чувственная тональность и установка аналитика, а также представленный материал.
2. Роль свидетеля. Супервизор как свидетель играет важную роль при сохранении конфиденциальности и герметичности, свойственных аналитическому сосуду. Возможно, аналитик испытывает облегчение, оттого что он может с кем-то обсудить конфиденциальный материал и выразить чувства, возникающие в рамках аналитических отношений. Эта возможность очень важна, поскольку помогает аналитику обрабатывать и обдумывать аналитический материал.
3. Размышления о переносе, сны и материал, появляющийся в воображении.
4. Прислушивание к бессознательному или изложение скрытых смыслов сообщений пациента.
5. Практическая помощь. Например, обсуждение вопросов границ и решений, касающихся оценки, оплаты и завершения супервизии.
Таким образом, анализ в супервизии является центральным ограниченным пространством — сценой, на которой разыгрывается драма. Супервизия подобна аудитории, в которой аналитик и супервизор вместе наблюдают за образами, формирующими содержание сессии и ее чувственный тон. Супервизия не посягает на неприкосновенность аналитического сосуда, она, скорее, расширяет его объем (границы) и, помогая аналитику мыслить объективно, в свою очередь, помогает пациенту.
ЭРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕНОС В СУПЕРВИЗИИ
Иногда бывает трудно выявить эротический перенос на супервизии, поскольку, как уже отмечалось, сопутствующий ему контрперенос выводит на авансцену аналитика как личность. Из страха перед осуждением аналитик, возможно, не захочет сообщать об опыте переживания эротического контрпереноса. Однако наблюдение за таким контр переносом может помочь при обнаружении областей, которые наносят пациенту наибольший вред. Открытая дискуссия часто способствует высвобождению скрываемого материала, преодолению запретов на обсуждение сексуальных чувств, тогда как следование запретам способствует повторению динамики инцеста в семье пациента. Необходимо уметь отличать инцестные фантазии аналитика и пациента от инцестных действий. В рамках анализа пробуждаются именно инцестные фантазии. Однако в случаях, когда в прошлом происходило сексуальное насилие, может иметь место бессознательное ожидание того, что в анализе повторится это переживание. Происходит смещение рамок, поэтому и в анализе необходимо делать различие между символическими («как если бы») и конкретными действиями. Подобно гневу, эротика иногда подводит аналитика к границам аналитических рамок, однако порой это остается незамеченным в сообщенном материале. В приводимых далее примерах я представляю некоторые из многочисленных случаев эротического переноса, обращая внимание на тендерную и сексуальную ориентацию. Внимание будет сосредоточиваться на супервизорских отношениях, поэтому материал пациента детально не обсуждается.
ЭРОТИЧЕСКИЙ КОНТРПЕРЕНОС
Дейзи слышала, как я говорила об эротическом переносе и контрпереносе на одном из клинических совещаний ее общества; вслед за этим она договорилась со мной о консультации. Она вела частную практику, и год назад ранее занимавший высокую должность мужчина обратился к ней с просьбой об анализе. Она сообщила мне, что еще до встречи испытывала перед ним некоторый трепет, объясняя это его высоким социальным статусом. Встретившись с ним лицом к лицу, она почувствовала к нему влечение, и при этом аналитик-личность вступил в конфликт с аналитиком-профессионалом. Поуп и другие (Pope et al., 1993) обсуждают подобную ситуацию и считают, что в этом случае необходимо сделать выбор: принимая пациента на лечение, аналитик должен отказаться от личных или сексуальных отношений с пациентом. Дейзи согласилась видеть в этом человеке пациента. Ей было любопытно узнать о природе испытываемого ею влечения. По мере проведения терапии ее влечение усиливалось, а из представляемого материала явствовало, что влечение было обоюдным. Задачей анализа является интерпретация любого появляющегося материала. Поэтому понимание характера привлекательности данного пациента могло принести пользу (Samuels, 1985; Rutter, 1989).
Однако, ощущая вину за испытываемые ею чувства, Дейзи не решалась обратиться к супервизору. Спустя несколько месяцев она все же собралась с духом и решила обсудить эту деликатную тему со своим супервизором. Но он проигнорировал ее обращение, и Дейзи больше не заговаривала с ним об этой проблеме. Вскоре, независимо от происшедшего, просто в виде планового мероприятия, ей пришлось сменить супервизора. Это позволило ей заново затронуть указанную тему. Подождав некоторое время, Дейзи обсудила ее со своим вторым супервизором. Тот отнесся к предмету чрезвычайно серьезно и посоветовал Дейзи прекратить анализ как можно быстрее. Такая реакция подтвердила сомнения Дейзи в отношении ее практики; она почувствовала себя униженной, некомпетентной, виноватой в неправильном поведении. Стыдясь своих чувств, она досрочно завершила терапию, не объяснив пациенту причин своего поступка. Ее обращение ко мне за консультацией объяснялось тем, что она чувствовала возможность иного выхода. Действительно, я считаю, что существовал иной выход, что данный случай был утраченной возможностью как для пациента, так и для аналитика.
Рассмотрим сначала ситуацию аналитика: случай с Дейзи совершенно не уникален, ибо такие чувственные пробуждения являются обычными в работе аналитика. Важным моментом здесь является смещение рамок; произошло смешение переноса и реальных отношений. Чувства Дейзи были обусловлены взаимоотношениями двух лиц, но она считала, что несет ответственность за эти взаимоотношения. В таких ситуациях женщины-аналитики обычно обвиняют себя в том, что возбудили мужчину (Guttman, 1984: Schaverien, 1995, 1997). В супервизии все это выглядело более сложно, потому что чувства рассматривались не как часть символического разыгрывания драмы, которую представляет собой перенос, а как неподобающая реальность. Для того, чтобы Дейзи могла отделить свои личные чувства от чувств пациента, требовалось обсуждение состояния ее личности на супервизии, однако это не было сделано. Когда мы обсуждали это теперь, год спустя, выяснилась личная уязвимость Дейзи, обусловленная предшествовавшим крахом ее брака. Это не обязательно указывало на необходимость дальнейшего анализа, но, вероятно, следовало обсудить возможность работы по поддержке личности аналитика, а также рассмотрения какого-либо проблемного элемента его личности, если супервизор счел бы это желательным. Все указанные факторы входят составной частью в процесс супервизии, поскольку только после обсуждения проблем, мешающих работе аналитика, может быть полностью рассмотрен материал пациента.
Если бы у нас были более полные сведения о данном пациенте, то его роль в этой истории стала бы очевидной. Мне хотелось больше узнать о характере этого влечения. Хотела ли она с ним спать? Какие фантазии у нее были? Было ли это стремлением к материальной поддержке или к сексуальному контакту? Имелось ли сходство с другой линией жизни пациента? Важно было рассмотреть, в чем заключалась непреодолимая привлекательность данного пациента и какой цели она служила. Размышления над его историей и существующей проблемой могли бы раскрыть многое об этом пациенте, ибо, похоже, что это были размышления о сходных проблемах в другие периоды его жизни. Преждевременное завершение анализа было бы утратой для пациента, в результате которой он мог бы утвердиться в мысли, что он опасен, слишком обременителен для других или недостоин любви.
Роли супервизоров также необходимо было рассмотреть, ибо слишком просто отнести их к плохим объектам/ супервизорам. Весьма вероятно, что многие из нас оказывались в положении этих супервизоров: первый, по-видимому, считал, что если тему не обсуждать, то она сама собой исчезнет; а второй, вероятно, был обеспокоен сексуальным отреагированием и угрозой возникновения судебной тяжбы. Неся определенную ответственность, супервизор может попытаться чрезмерно жестко соблюдать установленные правила. Ни один из указанных супервизоров не исполнил своей роли свидетеля. Первый из них «не услышал» и вел себя как «другой» родитель в случаях сексуального насилия в семье, который, узнав о таковом, не способен воспринять правду и отворачивается, отказываясь быть свидетелем. Второй супервизор отвергал роль свидетеля, давая совет завершить анализ. Уважительные причины для такого поведения существуют в редких случаях. Возможны и другие причины игнорирования эротического переноса. Например, работа с человеком, к которому ты испытываешь влечение, может доставлять удовольствие, а это может вызывать у аналитика чувство вины, а у супервизора — чувство зависти. Наблюдая эти особые человеческие отношения, супервизор может опасаться того, что в качестве награды получит роль пассивного (вуайеристического) наблюдателя. Это заслуживает внимания как составляющая часть супервизорского переноса, поскольку, похоже, последний также является отражением обсуждаемого терапевтического взаимодействия, которое указывает на потребность в обдумывании и обсуждении, а не в действии.
В нашем случае у аналитика, казалось, был выбор из двух вариантов, и каждый вариант предполагал действие, которому предстояло сломать аналитические рамки. Интимная близость с пациентом, даже если кажется, что он к этому стремится, означала бы для аналитика утрату власти и явилась бы нарушением этики. Однако завершение анализа без обоснованного объяснения также нанесло бы вред аналитику и тоже могло считаться нарушением этики. Целью должно было быть полное проявление чувств взамен совершения определенного действия; в первую очередь — в супервизорстве, где можно было бы поразмышлять над их потенциальным смыслом в контексте существующих терапевтических отношений, затем — в анализе, в ходе которого, если бы тема была затронута, пациент, вероятно, сам мог бы объяснить значение и цель переживаемого им возбуждения. Я не являюсь сторонницей раскрытия перед пациентом такого смысла, скорее я предлагаю пойти по пути выслушивания его материала и такой постановки вопросов, какую только допускает наша тема. Проблема состоит в том. что представление материала подобного типа в анализе и супервизии ведет к раскрытию личности. В супервизии это раскрытие сталкивает супервизора с его собственной сексуальностью, а это может создать дополнительные сложности при открытом обсуждении материала. Это подводит анализ к допустимому пределу и выставляет личность аналитика на всеобщее обозрение. Для того чтобы вновь установить рамки супервизии, супервизору необходимо четко определить для себя границы между анализом и супервизией и сосредоточиться на пациенте как на центральном объекте супервизии.
СКРЫТЫЙ ЭРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕНОС КАК ДАР
Пол и сексуальная ориентации пары, участвующей как в супервизии, так и в анализе, могут влиять на эротический перенос. Эти факторы играют главную роль в нашем способе существования в мире. Половые различия могут породить бессознательные привязанности или разногласия, которые, возможно, будут препятствовать обсуждению чувственного материала. В случае, который нам предстоит обсудить, аналитик и супервизор были женщинами, а пациент — мужчиной. Возможно, это явилось причиной того, что сначала эротический перенос оставался незамеченным. Однако иногда его невозможно обнаружить до тех пор, пока какое-то действие или замечание пациента не захватит супервизора врасплох. Таким действием может явиться преподнесение пациентом подарка аналитику, и это действие сообщает многое о рамках их отношений. Пациент способен перепутать терапевтические отношения с любовной связью. Особенно сильно это может смутить пациента-мужчину, с которым работает аналитик-женщина, поскольку его может сильно смутить его чувственное желание, возникшее по отношению к женской авторитетной фигуре, и поэтому, возможно, он не решится на обсуждение с ней этого вопроса. Для аналитика может оказаться трудным уловить сигналы, свидетельствующие о появлении эротического переноса, и если они останутся незамеченными, эротическое будет игнорироваться самим аналитиком до тех пор, пока ситуация не станет критической (Schaverien, 1997).
Джесс, аналитик в возрасте примерно 30-40 лет, полтора года еженедельно встречалась со своим пациентом Тревором, примерно того же возраста. Тревор обсуждал с ней переживания своей юности, когда он жил с унижающим его отцом и любящей, но властной матерью. Мать умерла, когда ему было немногим более 20 лет. Чувство неполноценности по отношению к женщинам у него проявилось вскоре после того, как он порвал отношения со своей подругой. Это совпало по времени с началом анализа. Во время сессий преобладающей темой было обсуждение его неудачных отношений с женщинами. Он знал, что женщины считают его привлекательным, но недавний разрыв заставил его вспомнить первую подругу; он стал задумываться о причинах ее ухода от него. Тревор часто рассказывал о том, что каждый раз, когда он влюблялся, он полностью отдавался любовным отношениям и чувствовал опустошенность, когда женщины находили его пылкость чрезмерной и покидали его: им овладевало чувство безнадежности. Однако, когда Тревор рассказывал об этом, в нем не ощущалось настоящих эмоций.
Джесс пыталась помочь ему понять связь между этими утратами и смертью матери. Она интерпретировала его чувство неполноценности в свете ранних составляющих его биографии, пытаясь увязать его зависимость и инфантильные элементы переноса. Казалось, все это время Тревор рассматривал ее как удобного слушателя и, по-видимому, не относился к ней как к реальной личности.
В супервизии Джесс обычно рассказывала о прошедшей сессии (или о двух). И мы обсуждали материал в свете ранних переживаний Тревора. Я обычно прошу предоставлять мне письменные отчеты о сессиях, но я не всегда настаиваю на словесных отчетах; исключение составляют только те ситуации, когда аналитик проходит обучение. Запись хода сессии играет важную роль, позволяя сохранять в фокусе ее фактическое содержание и, соответственно, концентрироваться на самом пациенте. Запись также дистанцирует супервизора от аналитика, оставляя на первом плане пациента; это является невербальным обозначением границ и повторением задач проводимой работы. Размышляя над своими собственными переживаниями в данной ситуации, а также над супервизорским контрпереносом, я увидела, что мало понимаю в переносе, и поэтому попросила Джесс детально записывать ход сессии. Наиболее очевидным проявлением переноса явилось то, что пациент обращался с Джесс не как с терапевтом, а скорее как с матерью, которая заботится о нем и всегда права; казалось, что перед ее властью он благоговеет.
Джесс описывала Трезора как человека, который должен нравиться женщинам, но в их терапевтических взаимоотношениях не ощущалось огня, поэтому я спросила Джесс, не находит ли она его привлекательным. Подумав, она сказала, что он привлекателен как картинка, но, несмотря на свой мужественный вид, оставляет ее равнодушной. Это казалось странным, учитывая большой объем материала пациента, касающегося женщин, которые, видимо, были им увлечены. Представляется, что либо Джесс отвергала его призыв, либо Тревор был отщеплен от своей сексуальности в этом аналитическом контексте. Он не обращался к ней как мужчина, но в то же время не вовлекал ее в свой мир на инфантильном эротическом уровне. Это свидетельствовало о возможном существовании скрытого отщепленного аспекта его сексуальности, который разыгрывался в мастурбационных фантазиях, однако не переводился в реальность межличностных отношений.
Только после того, как Тревор, в одиночестве проведя двухнедельный отпуск на одном из Европейских курортов, вернулся с подарком для своего аналитика, появилась возможность распознать наличие эротического переноса. Привезенные бусы были красивыми, но недорогими,— типичными для того курорта, где Тревор отдыхал, и Джесс приняла подарок, не желая оскорбить чувства пациента. Но затем ей захотелось обсудить в су-первизии его уместность. Размышляя, она поняла, что не знает, что ей делать: она не могла носить эти бусы и не решалась взять их домой, ибо это означало бы внесение в ее жизнь того, что ей не принадлежало. Внутреннее чувство подсказывало ей, что бусы не предназначались ей как личности. Они были подарены аналитику-возлюбленной Тревора, которая являлась частично вымышленной фигурой, созданной переносом, и имела мало общего с реальной личностью Джесс. Было совершенно очевидно, что ей не следовало носить это ожерелье.
До описываемого события эротический перенос не был очевиден. Джесс не представляла себе, какие чувства испытывает к ней Тревор, поэтому не могла их интерпретировать. Следствием отсутствия комментариев с ее стороны явилось то, что у Тревора возникла надежда на взаимность. Привезенный подарок продемонстрировал, как все обстоит на самом деле. Проблемой было наличие переноса. Символика была неправильно истолкована как реальность, а бусы явились конкретным подтверждением смещения границ. Хотя ранее Тревор не делал никаких намеков, теперь стало понятно, что он считает Джесс своей потенциальной возлюбленной. Отвергая реальные пределы их взаимоотношений, он безоговорочно убедил себя в возможности близких с ней отношений. Совершенно очевидно, что теперь Джесс могла приступить к выполнению своих обязанностей: для этого ей следовало интерпретировать многочисленные уровни переноса.
Обсудив с супервизором возможности такого способа возврата подарка, который помог бы Тревору, она вернула ему бусы. Это был пример того, что, наряду с рассмотрением переноса, необходимо еще и оказание практической помощи при обдумывании подхода к этому вопросу. Возврат подарка был непростым делом, но этот акт был и проявлением доброты. Он вывел на свет то, что ранее скрывалось в тени. Джесс объяснила Тревору, что она признает его чувства к ней, однако считает, что задача анализа состоит в выяснении причин, по которым их чувства стали развиваться неверным путем. Вначале он испытал понятный гнев, затем был оскорблен, но постепенно пришел к пониманию того, что это был характерный для него путь развития отношений с женщинами. Тревор признался, что почувствовал влечение к своему аналитику, и понял, что этого нельзя было ни отрицать, ни стыдиться. Более того, он осознал, что такие ситуации часто возникали в его отношениях с женщинами. Вначале он не распознавал их чувств, безоглядно влюблялся и только позднее замечал, что они не отвечают ему взаимностью. Джесс раскрыла перед Тревором целый пласт его прежних печалей, позволив ему обсудить смысл подарка и его желание сделать ее своей женщиной. Наконец-то он мог действительно оплакать свои печали, а не повторять, как ранее, прошлые ошибки. Им овладела грусть, и было видно, как напыщенный образ мачо уступил место более молодому аспекту его личности в образе отвергаемого ребенка. Осмыслив ситуацию, Тревор смог взять назад свой подарок.
Для данной супервизии характерно то, что я хорошо знала Джесс — аналитика, которая умела управлять своими чувствами по отношению к пациентам. И, как ее супервизор, я знала, что данная конкретная ситуация отличается от других, с которыми она обращалась к супервизии в прошлом. В супервизорском контрпереносе учитывается живость представления материала, а также его содержание. В этом случае я чувствовала присутствие чего-то недосказанного, но ни Джесс, ни я не могли определить, чего, до того, как Тревором был преподнесен подарок. После появления подарка (бус) была выявлена основная нить той драмы, которую приоткрыл анализ. Этот подарок, как и действие на сцене, очерчивал внутренние рамки данного процесса; это было центральное действие. Супервизия была внешними рамками, и аналитик и супервизор в качестве зрителей со стороны наблюдали за действием; это был супервизорский альянс. Главными действующими лицами в этой драме были Тревор и Джесс. Однако важную роль играл и эмоциональный отклик супервизора: он был подобен отклику зрителей театрального спектакля. Вначале я не была свидетелем драмы, поскольку Джесс не принимала в ней участия. Ситуация изменилась, когда в анализе ожил эротический аспект; тогда появилась возможность вмешательства во взаимоотношения — и бессознательное стало осознаваться. Здесь важно отметить, что от супервизора как зрителя требуются разнообразные эмоциональные и интеллектуальные отклики, внимание к которым часто позволяет обнаружить наличие параллельного процесса. Однако тут возникает вопрос, сумел бы супервизор-мужчина заметить эротический перенос раньше, чем это сделала я? Мужчина, возможно, быстрее интуитивно почувствовал бы оттенок сексуальности во взаимоотношениях. Означал ли тот факт, что Джесс и ее супервизор были женщинами, бессознательный сговор по поводу того, чтобы представлять данного пациента в виде мачо? Однозначный ответ на указанный вопрос не был получен, однако он заслуживает рассмотрения в свете супервизорской практики.
СЕКСУАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ И ЭРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕНОС
Завершающим моментом данной главы является описание того, как постоянные мысли о сексуальной ориентации аналитика или пациента могут ограничивать процесс анализа и предотвращать углубление переноса. Таким образом подспудно поднимается вопрос о роли пола и сексуальности в супервизорстве. Проблемы эротического переноса, возникающие в отношении лиц одного пола, могут препятствовать раскрытию смысла гомосексуального материала.
Холли работала с пациенткой по имени Кэрол, которая была замужем уже десять лет. Вначале казалось, что пациентка была вполне счастлива в браке. Обсуждаемая ею проблема была связана с совершенно иной сферой ее жизни. Однако по прошествии нескольких месяцев анализа Кэрол начала размышлять о том, не является ли она, в конечном счете, лесбиянкой. Насколько было известно Холли, ее пациентка не знала, что Холли сама является лесбиянкой. Пациентка осознала свои чувства по отношению к женщинам и рассказала о своих фантазиях относительно их тел. Они смущали ее, она тревожилась, что это может отрицательно сказаться на ее браке.
В процессе супервизии Холли высказывала беспокойство о том, что анализ пробуждает в пациентке нечто, чего в ней раньше не было. В ответ на уточняющий вопрос она заметила, что не чувствует влечения к своей пациентке, но опасается, что может бессознательно оказывать на нее влияние. Таким образом, аналитик как личность препятствовала деятельности аналитика-профес-сионала. Озабоченная мыслью, что если Кэрол задумается над этим, то почувствует влечение к чему-то , что радикально повлияет на ее жизнь, Холли отказалась от обсуждения данной темы. На супервизии она предложила прекратить терапию пациентки, опасаясь того, что терапия отрицательно скажется на ее замужестве. В сложившейся ситуации следует внимательно прочитать отчет о сессиях, чтобы попытаться выяснить, что же там происходит в действительности.
Я попросила Холли снова подробно описать ход двух предыдущих сессий, зачитывая отрывки из письменных отчетов, потому что именно в таких случаях записи играют важную роль. Я прослушала материал без комментариев, и передо мной начала вырисовываться некая схема. В открытом диалоге скрывались косвенные упоминания о теле аналитика. Кэрол говорила об уходе с сессии и о встрече с женщиной на улице. Она решила, что испытывает влечение к этой незнакомке. Казалось, это было связано с материалом сессии, с которой она только что пришла. На следующей сессии эротические фантазии получили уточнение, и стало очевидно, что ее привлекает женская грудь. Мы подумали, что, возможно, интерес Кэрол к телам других женщин связан с ее желанием близости с телом ее аналитика, хотя, возможно, это было стремлением к близости с матерью.
Проблема здесь заключалась в чрезмерной фиксации аналитика на своей собственной сексуальной ориентации и ориентации пациентки. Тревога Холли по поводу того, что терапия может отрицательно повлиять на жизнь пациентки, приводила к тому, что она избегала затрагивать материал, который углубил бы перенос. Необходимо полностью исследовать природу любого желания, ведь пациенту, возможно, придется иметь дело с его последствиями во внешнем мире. Такое возбуждение желания могло стимулировать проявление лесбийских наклонностей, а могло и не стимулировать их. Но в описываемое время это был просто эротический аспект терапевтических отношений, пробужденный глубинными интимными сторонами анализа. Здесь опять же имеет место смещение границ; аналитик смешивал реальное и воображаемое. Воображаемое, то есть перенос, необходимо было полностью исследовать, прежде чем последний проявил себя во внешнем мире. Возможно также, что каким-то образом Кэрол бессознательно почувствовала, что ее аналитик — лесбиянка. Однако для анализа данного случая особенно важно, что теперь на первый план выдвинулась собственная гомосексуальность Кэрол, и это составляло часть того материала, который ей необходимо было исследовать.
Аналитик и супервизор были женщинами; женщинами также были пациентка и аналитик. Существует вероятность того, что бессознательная идентификация относящихся к одному полу пар может воспрепятствовать осознанию эротического переноса. В приводимом далее примере пациент и аналитик были мужчинами. Это могло способствовать бессознательному восприятию женщины-супервизора в качестве «другого», что, возможно, могло воспрепятствовать конфронтации эротического переноса.
ЭРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕНОС КАК МЕХАНИЗМ ЗАЩИТЫ
Филипп, строго одевающийся врач, приступил к недельной психотерапевтической супервизорской практике, составляющей часть его психиатрического обучения. Пациент (Джек) являл собой полную противоположность Филиппу. Это был чрезмерно ярко одевающийся художник, открыто объявляющий себя геем; он посвящал детальному описанию своей сексуальной жизни наиболее значительную часть каждой сессии. Так продолжалось некоторое время, и у Филиппа возникло предположение, что пациент намеренно мучает его описанием своих одноразовых развлечений и волнующих, но опасных встреч с незнакомцами. Филипп имел совершенно однозначное представление о собственной сексуальной ориентации (он считал себя гетеросексуалом), и поведение Джека представлялось ему диким и необузданным. По мере прохождения терапии Джек вел себя все более навязчиво по отношению к своему аналитику; он поддразнивал его и пересказывал ему свои сновидения, содержащие фантазии о близости с Филиппом.
Было очевидно, что Филипп ощущал неловкость при пересказе этого материала. Возможно, что частичным объяснением могла служить его собственная неосознанная гомосексуальность, что заставляло его относиться к Джеку как к совершенно «другому». Хотя его интересовало описание совершенно иного образа жизни, он не мог идентифицировать себя с ним. Исследуя его поведение, мы поняли, что у Филиппа происходила встреча с собственными психическими содержаниями, о которых ему ничего не было известно ранее. Это деликатный вопрос, поскольку супервизор, пытающийся выработать программу анализа своего супервизируемого, вторгается в его внутренний мир, но в то же время иногда это необходимо делать. Работа пошла легче после того, как Филипп добровольно вызвался пройти собственный анализ. Здесь снова аналитик как личность препятствовал использованию контрпереноса как средства, позволяющего понять смысл сообщения пациента.
После того, как ощущение неловкости, которое испытывал Филипп, нашло объяснение в супервизии, он почувствовал себя свободнее. Появилась возможность сфокусировать внимание на искушающем поведении Джека. Постепенно удалось выяснить, что сексуальное поведение Джека являлось средством отвлечения от боли, вызываемой необходимостью сообщать о себе. Его ужасала мысль о том, что ему придется признаться аналитику в своей уязвимости и зависимости. Его открытое сексуальное поведение служило защитой. Оно было проинтерпретировано, и через несколько недель началась ассимиляция. Затем выяснилось, что Джек боялся соприкоснуться с болью, вызываемой его отвержением со стороны отца-военного, что осложнялось его признанием в своих сексуальных предпочтениях. Рассказывая о своих жизненных переживаниях, Джек отвлекал внимание аналитика примерно таким же образом, как он отвлекал себя от боли, испытываемой из-за того, что его отвергал отец. Сексуальный интерес, испытываемый им к Филиппу, не содержал в себе эротики; он являлся средством избегнуть боли, которая возникла бы, если бы он позволил Филиппу быть свидетелем его горя. После того, как сексуальные проблемы удалось исключить, «яркий» Джек смог проявиться в качестве печальной, охваченной горем теневой фигуры. Затем последовал период траура, когда аналитик дал возможность Филиппу понять свои чувства.
В описываемом примере эротический перенос вначале служил защитой от соприкосновения с несчастьем. Изначально как аналитик, так и пациент не могли понять друг друга из-за собственных представлений о своей сексуальной ориентации. Филипп был уверен в собственной гетеросексуальности, а Джек воинственно требовал, чтобы его идентифицировали как гея. Пока существовали разногласия и аналитик и пациент не могли двинуться навстречу друг другу, анализ буксовал. Данная супервизия носила драматический характер, но поначалу эта драма была далека от аналитических взаимоотношений.
В данном случае существовала пара аналитик-мужчина и пациент-мужчина, а супервизор-женщина была допущена в зону мужчин в качестве зрительницы. В такой ситуации это частично были реальные взаимоотношения, частично — супервизорский контрперенос, явившийся в то же время параллельным процессом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При обсуждении анализа в супервизии обычным является то, что внимание фокусируется скорее на наличии или отсутствии гнева, зависти или агрессии, чем на любви или сексуальных чувствах. Быть может, это объясняется тем, что последние заставляют аналитика проявить себя как личность больше, чем любые иные аспекты анализа. Надеюсь, что в данной главе я смогла показать, каким образом супервизор способен облегчить презентацию столь чувствительного материала. В качестве свидетеля супервизор использует супервизорский контрперенос как средство познания характера аналитической пары. Когда аналитик оказывается в состоянии открыто обсуждать этот весьма чувствительный материал, психологическое понимание становится более глубоким.